老年急性心肌梗死并发心源性休克的临床特征及介入治疗的预后研究

张国领++张铮++靳志涛+++丁力平

[摘要] 目的 回顧性分析高龄（年龄>75岁）急性心肌梗死患者合并心源性休克的临床特征及介入治疗对其预后的影响。 方法 入选2007年6月～2012年12月解放军火箭军总医院老年急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者142例（年龄>75岁），分为心源性休克组（CS组）（63例）及非心源性休克组（非CS组）（79例），比较两组患者年龄、性别、既往病史、心肌梗死部位、左心室射血分数及血肌酐清除率等临床资料；并进一步将CS组的患者分为介入组（27例）及非介入组（36例），分析两个亚组患者的临床资料（年龄、性别、既往病史、心肌梗死部位、左心室射血分数及血肌酐清除率等）及预后（心律失常、院内死亡率、住院时间等）。 结果 CS组年龄大于非CS组，而左室射血分数显著低于非CS组（P < 0.05）。CS介入组患者的心律失常发生率、院内死亡率均明显低于非介入组（P < 0.05），平均住院时间、主动脉内球囊反搏治疗（IABP）及呼吸机撤机时间也同样明显缩短（P < 0.05），同时，介入组患者的左室射血分数有所改善（P < 0.05）。 结论 介入再灌注治疗可以减少高龄患者心肌梗死后心律失常等相关并发症的发生率，同时改善心脏功能，最终减少院内死亡率，缩短住院时间。

[关键词] 急性心肌梗死；心源性休克；介入治疗；预后

[中图分类号] R542.22 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）01（b）-0078-04

Clinical features of elderly patients with cardiogenic shock induced by acute myocardial infarction and the prognosis after invasive treatment

ZHANG Guoling1 ZHANG Zheng2 JIN Zhitao2 DING Liping2 GAO Guojie2 LIU Shenglin2 HU Taohong2▲

1.Department of Cardiology， 309th Hospital of PLA， Beijing 100082， China； 2.Department of Cardiology， General Hospital of PLA Rocket Force， Beijing 100088， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical features of elderly patients with cardiogenic shock （CS） induced by ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） retrospectively and the influnce of invasive treatment on prognosis. Methods A total of 142 elderly patients （aged >75years） with STEMI in General Hospital of PLA Rocket Force from Junary 2007 to December 2012 were divided into CS group （n=63） and nor-CS group （n=79）. The clinical data of age， sex， medical history， myocardial infarction area， left ventricular ejection fraction （LVEF） and creatinine clearance rate were compared between the two groups. Meanwhile， STEMI patients complicated by CS were divided into invasive group （n=27） and non-invasive group （n=36）. The baseline information （age， sex， medical history， myocardial infarction area， LVEF， creatinine clearance rate） and clinical prognosis （morbidity of arrhythmia， the duration of IABP and respirator， mortality in hospital， length of stay） were compared. Results The patients in CS group were older than non-CS group， however， the LVEFs were significantly decreased in CS group， compared with non-CS group （P < 0.05）. Compared with non-invasive group， in invasive group the incidence of arrhythmia， mortality in hospital， and the duration of IABP and respirator， average hospital stay were significantly deceased （P < 0.05）； however， the LVEFs were increased （P < 0.05）. Conclusion Invasive treatment can reduce the incidence of arrhythmia， improve cardiac function of elderly patiens with CS induced by STEMI， in order to reduce hospital mortality， shorten hospitalization time.

[Key words] Acute myocardial infarction； Cardiogenic shock； Intervention treatment； Prognosis

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是临床常见的急危重症。心源性休克是AMI最严重的并发症之一[1]。虽然目前血运重建技术及机械循环辅助装置的临床应用使AMI的死亡率已降至50%[2]，但高龄老年患者基础疾病较多，常合并多个器官的功能损害，使得介入治疗率偏低，获益也相对较少，并没有显现介入治疗全部的优越性。本研究收集了解放军火箭军总医院63例高龄AMI后诱发心源性休克患者，分为介入组及非介入组，比较两组患者的基线资料及临床预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2007年6月～2012年12月解放军火箭军总医院心血管内科收治的老年急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者142例，平均年龄为（78.0±3.2）岁；心源性休克（cardiogenic shock，CS）63例，其中，男38例，女25例。入选标准：（1）年龄>75岁，性别不限。（2）STEMI诊断标准符合《2012年中国经皮冠状动脉介入治疗指南》。（3）心源性休克（cardiogenic shock，CS）诊断标准，①血流动力学障碍：收缩压（systolic blood pressure，SBP）低于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或平均动脉压较基础测定值下降>30 mmHg；②组织灌注不足：少尿（<30 mL/h或<400 mL/24 h）和/或意识障碍、四肢湿冷、末梢发绀等。排除标准：①严重原发性瓣膜病变、器质性心脏瓣膜病、肥厚型及限制型心肌病、心包疾病；②严重心律失常；③有出血疾病或存在抗血小板、抗凝禁忌患者；④严重的肝、肾功能不全。

1.2 方法

回顾性分析CS（CS组）及非CS（非CS组）患者的一般临床资料，包括年龄、性别、高血压、糖尿病、心肌梗死及心衰病史、肺部炎症、心肌梗死部位、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）及血肌酐清除率等。CS组63例患者根据治疗方案再分为介入组及非介入组两个亚组，其中，介入组27例，非介入组36例。

入选CS患者均给予个体化基础治疗，包括抗凝、抗血小板、扩张冠状动脉及稳定斑块等治疗。介入组在常规治疗基础上行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗。记录两亚组患者的一般资料及各项临床预后，包括心律失常发生率、IABP使用情况、呼吸机试用情况、心衰及肺部感染发生率、抗生素使用情况，并统计两组患者的院内死亡率及平均住院时间。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CS组与非CS组患者临床资料比较

CS组与非CS组患者年龄、性别、心肌梗死部位、肺部炎症、LVEF比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 CS患者介入组与非介入组临床资料比较

介入组与非介入组患者一般临床资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 CS患者介入组与非介入组临床预后比较

介入组患者心律失常发生率、院内死亡率均明显低于非介入组（P < 0.05），平均住院时间、IABP及呼吸机使用时间也同样明显缩短（P < 0.05），同时，介入组患者的LVEF有所改善（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

CS是AMI患者的主要死因，而老年患者AMI后更容易诱发CS。因此，尽快诊断及治疗是改善患者临床预后的关键因素。目前主要治疗方案包括药物治疗和再灌注治疗。最新研究结果及临床治疗指南建议对<75岁的STEMI合并CS患者应给予紧急冠脉造影及PCI治疗，而>75岁的老年患者给予PCI治疗是否能够改善临床预后，目前仍不清楚。

血运重建是AMI的首选治疗方案，早期快速开通梗死相关血管可以挽救濒死心肌，同时降低住院病死率，最终提高患者的远期生存率。前期研究表明，成功实施PCI再灌注技术可使CS死亡率下降35%，同时患者的1年生存率也显著增加[3]。急诊血运重建，无论是选择PTCA还是CAGB，患者远期生存率明显高于仅用药物进行保守治疗。Shock试验[3]评估了早期血运重建治疗并发CS的STEMI患者的效果，证实了早期血运重建对于年龄<75岁的患者不仅降低其短期病死率，而且可改善长期生存率[4-5]。Gasior等[6]同样发现，早期介入治疗能够减少老年AMI并发CS的患者的院内病死率。与前期研究一致[7-9]，本研究发现男性患者更容易发生CS。郭莜燕[10]研究发现，LVEF<50%，是STEMI合并CS发生的独立危险因素。

本研究结果提示，介入治疗可以显著减少STEMI合并CS患者的心律失常等并发症发生率，缩短患者住院时间；不仅如此，介入治疗还能够改善STEMI患者的LVEF；最终导致介入组患者的院内死亡率较非介入组患者明显下降。前期研究提示，早期介入治疗可以减少患者的IABP与呼吸机使用率及使用天数[11-13]。而本研究显示，两组患者IABP及呼吸机的使用情况差异无统计学意义，这可能与本研究樣本量少有关。但与前期研究[14-16]一致的是介入治疗能够显著缩短IABP及呼吸机的撤机时间。

STEMI合并CS是指心臟在短时间内心排出量急剧且明显降低从而导致各器官严重灌注不足引起全身微循环功能障碍，出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍以及重要脏器损害为特征的临床综合征，CS是其最危重并发症之一。在STEMI患者中，29%在接诊时即出现休克症状，而高达71%的患者在入院后也陆续出现CS[17-18]，并且AMI合并CS患者死亡率高。因此，如何预防CS是改善STEMI患者预后的重要治疗策略。前期临床试验研究表明，早期血运重建与AMI并发CS的存活关系密切[19-21]。因此，尽早血运重建是STEMI患者预防CS发生的关键，PCI治疗为最佳选择。但老年CS患者因其自身基础疾病较多、血管病变复杂等因素，施行PCI难道较大，更需谨慎采取干预策略[22]。

本研究缺陷主要有以下几点：①高龄STEMI并发CS多为多支血管病变等复杂情况，本研究未对冠脉复杂情况及风险进行相应评估（如进行SYNTAX评分或NERS评分）。②本研究为回顾性研究，且样本量少，结论需要多中心研究支持。

综上所述，本研究提示早期恢复冠脉血流是预防老年STEMI患者并发CS的治疗关键。介入治疗可以缩短住院时间，减少心律失常等相关并发症的发生，并提高心脏收缩功能，降低院内死亡率。

[参考文献]

[1] Wiemer M，Langer C，kottmann T，et al. Outcome in the elderl undergoing percutaneous cornoary intervention with sirolimus-eluting stents：results from the prospective multicenter German Cypher Stent Registry [J]. Am Heart J，2007，154（4）：682-687.

[2] 苏懿，王磊，张敏州.急性心肌梗死的流行病学研究进展[J].中西医结合心脑血管疾病杂志，2012，10（4）：467-469.

[3] Hochman JS，Sleeper LA，Webb JG，et al. Early revascularization in acute infarction myocardiad infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK Invesigators：Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock？[J] N Engl J Med，1999，34（9）：625-634.

[4] Hochman JS，Sleeper LA，Webb JG，et al. Early revascularization and long-term survival in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction [J]. JAMA，2006，295（21）：2511-2515.

[5] Antman EM，Anbe DT. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction—executive summary：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [J]. Can J Cardiol，2004，20（10）：977-1025.

[6] Gasior M，Slonka G. Comparison of invasive and non-invasive treatment strategies in older patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock [J]. Am J Cardiol，2011，107（1）：30-36.

[7] 周志文，徐亚伟，胡大一.女性冠心病临床特征研究进展[J].中国实用内科学杂志，2009，29（8）：746-749.

[8] De TA，Boersma E，Van HG，et al. Incidence of recognized and unrecognized myocardial infarction in men and women aged 55 and older：the Rotterdam Study [J]. Eur Heart J，2006，27（6）：1383-1384.

[9] 原向芝，原向红，陈燕.老年急性心肌梗死特点的分析[J].中国心血管病研究杂志，2008，6（6）：438-439.

[10] 郭莜燕.急性心肌梗死合并泵衰竭的影响因素分析[J].广西学报，2009，31（2）187-189.

[11] 郭欣然，翁育清，谢灿茂，等.肺心病血栓前状态及抗凝干预分析[J].中国实用内科学杂志，2002，22（8）：479.

[12] Higuchi ML，Sambiase N，Palomino S，et al. Detection of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in ruptured atherosclerotic plaques [J]. Braz J Med Biol Res，2000，33（9）：1023-1026.

[13] 赵玉生，程姝娟，尹巧香，等.高龄老人急性心肌梗死并发泵衰竭的影响因素[J].中国循环杂志，2004，19（3）：168-171.

[14] Brouse SD，Wiesehan VG. Evaluation of bleeding complications associated with glycoprotein IIb/IIIa inhibitors [J]. Ann Pharmacother，2004，38（11）1783-1788.

[15] 徐训发，官瑞婷.急性心肌梗死患者医院获得性肺炎危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2012，22（2）：264-265.

[16] Picard MH，Davidoff R，Sleeper LA，et al. Echocardiographic predictors of survival and response to early revascularization in cardiogenic shock [J]. Circulation，2003，107（2）：279-284.

[17] Thiele H，Schuler G，Neumann FJ，et al. Intraaortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock： design and rationale of the Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock Ⅱ（IABP-SHOCK Ⅱ）trial [J]. Am Heart J，2012，163（6）：938-945.

[18] Babave A，Frederick PD，Pasta DJ，et al. Trends in management and outcomes of patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock [J]. JAMA，2005，294（4）：448-454.

[19] 杜伟.颈外静脉穿刺及其护理干预在心源性休克患者救治中的应用方法及价值分析[J].中国医药科学，2016，6（10）：125-128.

[20] Chen DY，Mao CT，Tsai ML，et al. Clinical outcomes of drug-eluting stents versus bare-metal stents in patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction [J]. International Journal of Cardiology，2016，215（11）：98-104.

[21] 暢君毅，王素珍，闫吉霞，等.丹参酮ⅡA对急性心肌梗死患者心功能及hs-CRP、TNF-α、IL-6水平的影响[J].中国医药科学，2016，6（17）：142-145.

[22] Deepak A，Brian C，Gulack，et al. Clinical characteristics and outcomes of patients with myocardial infarction and cardiogenic shock undergoing coronary artery bypass surgery： data from the society of thoracic surgeons national database [J]. The Annals of Thoracic Surgery，2016，101（2）：558-566.

（收稿日期：2016-09-21 本文编辑：程 铭）