经乳晕入路腔镜甲状腺手术治疗甲状腺良性疾病的效果及安全性

张小兵+张万宇+卢强+唐世龙+陈展辉

[摘要]目的 研究经乳晕入路腔镜下甲状腺手术治疗甲状腺良性疾病的效果及安全性。方法 将2014年6月～2016年6月我院普外科收治的62例甲状腺良性疾病患者按随机数字表法分为观察组和对照组各31例，对照组患者行开放性甲状腺手术，观察组患者行经乳晕入路腔镜下甲状腺手术。比较两组患者临床病理生理参数、术后VAS疼痛、NSS美容满意度评分及术后并发症发生情况。结果 观察组患者手术时间[（70.5±11.8）min]、术中出血量[（41.2±16.5）ml]、术后引流时间[（1.5±0.4）d]、术后引流量[（71.8±10.9）ml]及住院时间[（5.1±0.6）d]均显著低于对照组的（94.9±10.3）min、（73.6±11.8）ml、（2.8±0.9）d、（103.9±11.5）ml及（8.3±1.7）d（t=8.6735，8.8930，7.2699，11.2797，9.7506；P<0.01）。术后6、12、24 h观察组患者VAS疼痛评分分别为（4.13±0.95）、（3.27±0.71）、（5.29±0.88）分，均显著低于对照组的（5.28±0.73）、（4.61±0.85）、（3.73±0.94）分（t=5.3443，6.7365，4.9294；P<0.01）；术后1、3个月观察组患者切口瘢痕NSS满意度评分分别为（8.37±1.15）、（7.21±1.39）分，均显著高于对照组的（4.16±1.03）、（3.85±1.70）分（t=15.1832，8.5193；P<0.01）；观察组患者术后并发症发生率为6.5%，对照组为16.1%，差异无统计学意义（χ2=0.5193，P>0.05）。结论 经乳晕入路腔镜甲状腺手术治疗甲状腺良性疾病创伤小、恢复快、术后疼痛轻、效果满意、美容效果好。

[关键词]甲状腺疾病；乳晕入路；腔镜甲状腺手术；开放手术

[中图分类号] R653 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）01（b）-0042-04

甲状腺部位的良性肿物包括甲状腺囊肿、结节性甲状腺肿及甲状腺腺瘤等，虽然不会危及生命，但会对患者呼吸、吞咽及声音造成一定影响，临床上首选手术治疗[1-2]。传统开放性甲状腺切除术疗效确切，但是手术切口大、术后瘢痕明显，给患者尤其是女性患者带来较大痛苦，依从性较差[3]。腔镜手术作为一种微创手术手段，具有切口隐蔽、创伤小、恢复快的优点，能在确保手术效果的基础上显著提升美观度，被越来越多的患者所接受[4]。本研究旨在探讨经乳晕入路腔镜甲状腺手术治疗甲状腺良性疾病的效果及安全性，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2014年6月～2016年6月收治的62例良性甲状腺疾病患者，查体可触及甲状腺肿大，术前行颈部彩超、CT检查，证实为甲状腺单侧或双侧占位，直径≤5 cm，患者术前甲状腺功能正常，术中快速冰冻及术后病理证实为良性病变；除外：孕期或哺乳期患者、恶性肿瘤、既往颈部手术史、严重基础性疾病或血液系统疾病者、严重心肺肾功能障碍不能耐受手术者、甲状腺癌家族史及放疗史者。将患者按照随机数字表法分为观察组和对照组各31例。观察组中，男5例，女26例；年龄17～61岁，平均（45.1±6.2）岁；体重44～81 kg，平均（58.2±4.7）kg；肿块直径1.5～4.7 cm，平均（2.6±1.3）cm；单侧肿块12例，双侧肿块19例；组织学类型：甲状腺囊肿7例，结节性甲状腺肿13例，甲状腺腺瘤11例。对照组中，男7例，女24例，年龄18～65岁，平均（44.9±5.6）岁；体重41～79 kg，平均（57.5±4.2）kg；肿块直径1.3～4.9 cm，平均（2.7±1.1）cm；单侧肿块10例，双侧肿块21例；组织学类型：甲状腺囊肿5例，结节性甲状腺肿12例，甲状腺腺瘤14例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者均行气管插管全身麻醉，取仰卧位，肩颈部垫软枕使头颈部稍高于身体，充分后仰。

观察组患者行经乳晕入路腔镜下甲状腺切除术，具体操作為：患者两腿分开，操作人员位于患者两腿之间，助手位于患者两侧。将0.5 mg肾上腺素加入300 ml生理盐水中，以50 ml注射器抽取液体在患者乳晕及胸锁乳突肌内缘预造空间区皮下注射。在右乳晕内侧做10 mm弧形切口为观察孔，用无损伤穿刺分离棒分离颈阔肌与颈深筋膜，建立置管通道和空间，置入10 mm套管针及30°腹腔镜，注入气体，形成压力为6～8 mmHg的颈前气腔；在左右乳晕外缘分别做深达筋膜浅层的5mm弧形切口为操作孔，分别置入5 mm套管针，插入超声刀和抓持器械。用无损抓钳沿胸骨上窝经颈阔肌深面分离至甲状软骨下缘，两侧分离至胸锁乳突肌内缘，以超声刀切开颈白线及甲状腺外科被膜，牵拉颈前肌，必要时横断部分带状肌，充分暴露甲状腺，扩大操作空间，分离甲状腺前方、下极和外侧面。对于单个表浅的甲状腺结节，以超声刀行肿块切除术；对于位置较深的结节或多发性结节行甲状腺部分、大部分或次全切除术，先切断甲状腺下动静脉，从下外侧向上游离甲状腺后切断甲状腺中静脉，最后向内侧翻转甲状腺切断上动静脉，保留少量背侧腺体组织，术中注意探查并远离喉返神经，将标本从观察孔取出送冰冻。病理显示为良性病变后术区彻底止血，以生理盐水冲洗创面，退出腔镜，置入1根19号引流管，负压尽可能排除腔内CO2，关闭残腔，逐层缝合。

对照组患者行开放性甲状腺切除术，具体操作为：常规消毒铺巾，在胸骨上凹>2 cm处沿皮纹行长5～9 cm领式切口，依次分离皮瓣、前浅肌群，达外科被膜，切开假被膜，充分暴露甲状腺。根据具体病变行甲状腺部分、大部分或次全切除术，留置引流管。

1.3临床评价标准

1.3.1临床病理生理参数 比较两组患者手术时间、术中出血量、术后引流时间及引流量及住院时间。

1.3.2采用视觉模拟评分法（VAS） 评估患者术后疼痛程度，最高为10分，最低为0分，得分越高代表疼痛程度越高，记录两组患者术后6、12、24 h VAS疼痛评分的变化情况；采用数字评分系统（NSS）评估患者术后美容满意度，最高为10分，最低位0分，得分越高代表满意度越高，记录患者术后1、3个月对切口瘢痕的美观满意度评分。

1.3.3并发症发生情况 记录两组患者术后肺炎、皮下气肿、皮下淤斑、声嘶、甲状腺功能减退、切口脂肪液化及淋巴漏等情况。

1.4统计学方法

采用SPSS 18.0软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术相关指标的比较

观察组患者手术时间、术中出血量、术后引流时间、术后引流量及住院时间均较对照组显著降低（P<0.01）（表1）。

2.2两组患者术后VAS及NSS评分的比较

术后6、12、24 h观察组患者VAS疼痛评分均显著低于对照组（P<0.01），术后1、3个月观察组患者切口瘢痕NSS满意度评分均显著高于对照组（P<0.01）（表2）。

2.3两组患者术后并发症发生情况的比较

观察组患者术后并发症发生率为6.5%，与对照组的16.1%比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

3讨论

甲状腺良性疾病主要包括甲状腺囊肿、结节性甲状腺肿及甲状腺腺瘤，手术是主要的治疗手段。传统开放性甲状腺手术作为标准术式，可在直视下到达病变区域，能彻底切除病灶，具有良好疗效，但由于手术需做颈前切口，患者术后会遗留永久瘢痕，不仅影响美观，也对患者生活质量带来较大影响，因此许多患者尤其是女性患者所不能接受[5-7]。

随着患者对手术要求的提高和外科技术的发展，腔镜手术作为一种微创操作得到逐步推广，其可在治疗疾病的基础上兼顾术后美容，更容易被患者接受。经乳晕入路腔镜下甲状腺手术可适用于直径≤5 cm的甲状腺良性肿物的切除[8-9]。本研究表明观察组患者术后疼痛评分显著低于对照组，而对术后满意度显著优于对照组，这是因为经乳晕入路腔镜下甲状腺手术不破坏颈部皮肤，还可利用乳晕色泽掩盖手术瘢痕，具有创伤小、恢复快、美容效果好的特点。超聲刀具有分离、切割及电凝等多种作用，可减少术中更换器械麻烦，缩短手术时间；同时可减少术中缝扎及结扎的操作，不会产生烟雾模糊镜头的问题，配合电视放大系统可获得清晰的手术视野，能清晰地辨别神经和血管结构，显著减少对组织的损伤和术中出血，提高了手术安全性[10-13]。这与本研究结果中观察组患者手术相关指标均显著优于对照组相吻合。但腔镜手术观察孔和操作孔远离病灶，技术要求相对较高，在操作中应注意以下事项：①手术应建立良好的操作空间。甲状腺部位无天然腔隙，不能充分暴露术野，因此腔镜手术除正确分离组织外，还应用使用肾上腺素生理盐水皮下浸润注射，收缩血管组织，建立操作空间[14-15]。②防止术后淤血。由于手术游离皮瓣范围较广，应特别注意正确分离组织层次，避免脂肪层破坏过多；超声刀振动波产生的热量可损伤周围正常组织，因此使用超声刀一定要短促，切忌盲目使用钛夹止血，术后放置引流及适当加压止血[16]。③避免伤及神经。操作中应保证分离层次正确，紧贴甲状腺真被膜，常规不显露喉返神经，避免术中过度牵拉甲状腺，切断血管和腺体时可采用慢凝防止出血。④预防皮下气肿。控制CO2压力在6～8 mmHg，手术结束后尽量排出颈前胸壁的CO2，尽量缩短手术时间[17]。本研究中观察组患者术后并发症发生率与对照组比较差异无统计学意义，表明两种手术方式均具有较高的安全性。

综上所述，笔者认为经乳晕入路腔镜甲状腺手术治疗甲状腺良性疾病创伤小、恢复快、术后疼痛轻、效果满意、美容效果好，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2016-11-26 本文编辑：方菊花）