围手术期“多模式镇痛”在骨科关节置换患者中的应用

杨洋,周薇薇

·临床护理·

围手术期“多模式镇痛”在骨科关节置换患者中的应用

杨洋,周薇薇

目的：探讨骨科关节置换患者应用“多模式镇痛”对围手术期疼痛的影响。方法：择期骨科手术患者320例(108例膝关节置换，212例髋关节置换)应用随机数字表法分为对照组和观察组各160例，对照组实施常规镇痛治疗和护理；观察组应用“多模式镇痛”管理。采用疼痛评估工具对2种护理方法镇痛效果进行观察。结果：观察组疼痛的评分明显低于对照组(P<0.05)；PCA、止痛药应用明显少于对照组(P<0.05)。结论：对于骨科关节置换患者，根据疼痛评分进行“多模式镇痛”管理，可有效镇痛，减少并发症，使患者舒适地度过围手术期，促进了患者术后顺利康复，改善疼痛患者生存质量。

关节成形术,置换; 多模式镇痛; 围手术期

我国正逐渐步入老龄化社会，创伤、骨病的高发率必将导致接受关节置换手术的人数逐年增加[1]。 疼痛是骨科患者最常见的主诉，疼痛的产生是一个多环节的、极其复杂的过程，单一的止痛机制不足以达到理想的镇痛。目前虽然控制疼痛的方法很多，但护理人员对疼痛机制及止痛药药理知识的欠缺，不能全面掌握疼痛评估及客观的记录，无法第一时间对患者的疼痛进行处理。我们对收治的320例骨科关节置换患者围手术期应用“多模式镇痛”管理，取得了明显的止痛效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月-2016年6月蚌埠市第三人民医院骨科关节置换患者320例，其中膝关节置换108例，全髋关节置换92例，股骨头置换120例，男98例，女222例，年龄24～93岁，平均年龄71岁。320例患者应用随机数字表法分为对照组和观察组各160例，2组患者性别、年龄、职业、文化程度、病情、病程等比较无统计学意义(P﹥0.05),具有可比性。

1.2 护理方法 对照组采用常规护理及指导。观察组在常规基础上采用“多模式镇痛”管理，具体方法如下：

1.2.1 提高护士对疼痛的认识 将疼痛教育列入护士继续教育的项目内，使护士不断地更新知识，掌握疼痛管理的有关知识与技能，改变对疼痛的观念，加深对止痛药的认识；对护理人员进行疼痛评估技术的培训，提高护士准确评估疼痛的技能[2]。

1.2.2 疼痛的评估及记录 患者入院2 h内接受疼痛评估(疼痛部位、时间、强度、性质、持续时间、频率和对患者的影响)。分值﹥3分者，协助医生做好疼痛处置，静脉给药后5～15 min；肌肉注射后30 min；口服给药后1 h评估治疗效果并记录。按时评估疼痛、分值绘制于体温单2次/d，评至0分时做好护理记录，以后改为1次/d。评估时注意病人的主诉及生命体征，不仅要评估患者静息状态，还要综合评估病人深呼吸、咳嗽、下地行走、功能锻炼时的疼痛强度及疼痛对睡眠的影响。

1.2.3 心理护理 患者大多惧怕疼痛及手术，担心患肢感觉及运动功能的恢复。责任护士热情接待，用娴熟的技术，镇定的眼神、职业的仪表，尊重并接受患者对疼痛反应，取得患者的信赖，建立良好的护患关系。应主动向患者介绍手术目的、方法，讲解围手术期注意事项和术后并发症防治知识，使其认识手术的必要性，积极配合手术治疗，以良好的心态接受手术[3]。让手术成功的患者现身说法，缓解其焦虑程度，防止不良情绪造成的曾敏性疼痛。

1.2.4 健康教育 评估患者的认识与需求，讲解疼痛新理念：告知患者术后产生疼痛的原因、程度和应对办法。使其明白术后的疼痛是可控制的，及时止痛有利于早期活动，减少术后并发症。指导患者掌握疼痛评估工具的使用，使患者学会自评，参与到疼痛管理工作中。指导患者自我调整：如心悸、烦躁时做深呼气，或听音乐；保持良好的情绪，合理安排作息，保证足够的营养及睡眠。

1.2.5 镇痛药物的使用 告知患者麻醉止痛药的成瘾性、依赖性和耐药性的意义，提高其对药物的依从性。临床止痛药物种类很多，按镇痛作用强弱依次可分为3类：非阿片类、阿片类和其他辅助类药物。预防性用药较疼痛剧烈时用药量小，镇痛效果好，全身性联合应用NSAIDS和阿片类镇痛药，可以镇静、缩短缺血发作的持续时间，降低术后恶心呕吐(PONV)及呼吸抑制的发生率而有利于患者术后恢复。根据患者疼痛NRS评分按阶梯镇痛，并做好用药的护理。

1.2.6 自控镇痛泵(PCA) 护士首先应该了解各种镇痛泵的使用PCA包括PCEA(硬膜外隙PCA),PCIA(静脉PCA),PCSA(皮下PCA),PCNA(外周神经阻滞PCA)。术前向患者讲解PCA工作原理、教会患者如何使用PCA及注意事项。术后应加强巡视，班班交接，做好镇痛泵的安全管理：镇痛治疗期间应常规检查镇痛泵连接情况及泵体、管道有无漏液情况：静脉镇痛泵应确保静脉通道畅通，使药物匀速衡量地进入体内。在镇痛泵的护理中，防止硬膜外或静脉导管脱落、移位、阻塞是护理关键[4]。

1.2.7 其它镇痛法 (1)创造安静、安全、舒适的病房环境，减少探视和避免不良刺激，保证休息和睡眠而减轻疼痛。(2)各种操作要轻柔细致，尽可能减少刺激性声响，动作对可能会引起疼痛的操作告诉患者，让其有思想准备。(3)对于疼痛不是很严重的患者，可采取冷疗法减轻疼痛，膝关节置换术后24 h持续冷敷，功能锻炼前、后采取间接冷敷。(4)根据手术情况给予正确的体位指导，放松全身肌肉，可以提高疼痛耐受。注意伤口包扎松紧度，压力过大，也会使疼痛加重。给予健侧卧位或平卧位，用软垫抬高患肢，保证患者的舒适。(5)指导患者早期进行功能锻炼(股四头肌等长收缩、踝泵运动等)，协助其尽早下床，做好安全保护。告知其早期功能锻炼可减轻患肢肿胀、疼痛，减少术后并发症，注意劳逸结合、循序渐进。并同时注意在镇痛药使用的半衰期内或药物浓度高峰期进行或功能锻炼前自控镇痛泵给药一次。(6)转移患者的注意力：如看电视，读小说；听音乐、听故事；轻轻按摩伤口周围的皮肤等。(7)幽默：10 min的笑能使患者在几小时内不再受疼痛困扰。

1.2.8 出院指导 为了解患者出院后的情况，我科通过电话回访，跟踪出院患者的健康饮食、疾病康复、功能锻炼及有无疼痛等特殊情况，并给予相应的指导。指导家属注意安全防护，谨防患者跌倒；指导患者坚持功能锻炼，循序渐进，劳逸结合；患肢不负重，上楼先健后患，下楼先患后健，逐步生活自理；加强营养，合理饮食并保持乐观稳定情绪，定期复查。

1.3 统计学方法 数据采用χ2检验，以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

运用“多模式镇痛”对减轻关节置换患者围手术期疼痛起到积极的作用，止痛效果显著，观察组较对照组止痛药、自控镇痛泵应用少；疼痛程度低(P<0.05);观察组视觉模拟评分(VAS)也好于对照组,疼痛控制有效率93.0%。患者疼痛得到了有效的缓解，无护理并发症发生。2组患者术后镇痛效果比较。见表1。

表1 2组患者术后镇痛效果比较

3 讨论

国际疼痛研究协会把疼痛定义为：与实际的或潜在的组织损伤相关联、或者可以用组织损伤描述的一种不愉快的感觉和情绪上的体验[5]。老年患者骨质疏松病理性骨折引起的急慢性疼痛等并发症降低了患者的生活质量。增加了其致残和死亡的风险，髋部病理性骨折死亡率约20%左右[6]。骨科术后疼痛多为强烈的急性疼痛，是患者最常见、最难以忍受的症状，术后1～3 d内发生率高达90%以上[7]，属于恶性刺激，严重影响着患者的康复和生活质量。同时疼痛受文化程度、社会背景、对疼痛意义的理解、个性、情绪、年龄、环境等多种因素影响而变化。因此，疼痛治疗需要医生、护士和患者三方同时更新镇痛的理念、丰富疼痛相关知识。采用多模式镇痛(或平衡镇痛：是指联合多种药物或不同镇痛方式进行镇痛，镇痛机制互补、镇痛作用相加或协同。又因为每种药物用量减少，可减轻药物的不良反应)，才能达到镇痛效果最大化。

临床护理中疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第5生命体征[8]。随着现代护理观念的发展，迅速有效地减轻疼痛成为护理的基本要求及责任。疼痛是一个管理过程而不是一个治愈过程，建立管理团队，培训专业知识，规范管理流程；正确评估疼痛程度，采取有效措施控制症状；评估治疗效果，及时记录，加强质量控制。护士是团队的主导和病人权利的维护者，建立以患者为中心的相互信任的医患、护患关系：首先，加强心理干预，减轻患者的紧张、焦虑情绪，保证足够的营养及睡眠，提高疼痛阈值；做好健康教育，转变患者对疼痛的固有认识，使其积极主动地配合治疗和护理，顺利度过围手术期。其次，药物治疗是目前止痛的重要措施，安全、有效、适量地使用止痛药物，避免不良反应。最后，早期下床活动及系统康复指导，快速康复外科强调早期下床，对关节置换患者尤为重要，既预防了卧床并发症，又及早锻炼了置换关节的功能，取得远期手术效果，降低患者住院天数。

人类文明已经进入要求医院无痛的时代，在医院听不到疼痛的呻吟和尖叫，是医患双方的共同追求。医护人员主动评估、治疗疼痛，可使患者疼痛减少，生活质量提高；病人积极配合功能康复锻炼，提高手术预期效果。对关节置换患者围手术期进行“多模式镇痛”管理，体现新时代医务工作者更完善的技术境界和对病人强烈的人道主义关怀。

[1] 戴燕，裴福兴，沈彬.人工全款关节置换病人的门诊康复指导[J].中国实用护理杂志，2004，20(2)：31-32.

[2] 张青莲．手术后疼痛护理评估与进展[J]．中国实用护理杂志，2007，23(38)：73-75.

[3] 方炜娜，鲍向英．胸腔镜下胸腺切除治疗重症肌无力的围手术期护理[J]．护理与康复，2007，6(11)：761-763.

[4] 俞士卉．腹部手术后两种镇痛方法的效果比较[J]．临床护理杂志，2009，4，8(2)：22-23.

[5] YUEN TS，IRWIN MG.The“fifth vital sign”[J]．Hong Kong Medical Journal，2005,11(3)：145-146.

[6] CROSWELL J．Screening for osteoporois[J]．Am Fam Physician,2011，83(10)：1201-1202.

[7] 杨群英，杨园园，陶树平，等．舒适护理对骨科患者术后疼痛及满意度的影响[J]．中国实用护理杂志，2010，26(35)：32-33.

[8] 李漓，刘学琴．护士疼痛知识掌握情况的调查[J]．护理研究，2003，17(6)：633-635.

安徽省蚌埠市第三人民医院 骨科,233000

杨洋(1985-)，女，护师，大学。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.02.048

R 687.42;R 473.6

A

1008-7044(2017)02-0233-03

2016-08-28)