联用不同剂量的氯胺酮与舒芬太尼对行腹部手术后的患者实施PCIA的研究进展

覃林基

（广西柳州市融水县人民医院，广西 柳州 545300）

联用不同剂量的氯胺酮与舒芬太尼对行腹部手术后的患者实施PCIA的研究进展

覃林基

（广西柳州市融水县人民医院，广西 柳州 545300）

目前，临床上常采用静脉自控镇痛技术（PCIA技术）对进行手术后的患者实施镇痛。相关的研究表明，对手术后的患者进行PCIA时，单独采用一种镇痛药物存在用药量大、效果差及不良反应多等问题。故联用几种药物对手术后的患者进行PCIA已成为一种新的医疗趋势。在本次研究中，笔者主要研究了联用不同剂量的氯胺酮与舒芬太尼对进行腹部手术后的患者实施PCIA的进展，旨在为临床上用这两种药物对进行腹部手术后的患者实施PCIA提供参考和借鉴。

不同剂量；氯胺酮；舒芬太尼；腹部手术；PCIA；进展

腹部手术是临床上常见的外科手术之一。相关的调查数据显示，近年来，在我国接受腹部手术的患者越来越多。进行腹部手术会对患者的身体造成一定的损伤，易使其在术后出现疼痛的症状[1]。因此，临床上应选择一种有效的方法对进行腹部手术后的患者实施镇痛，以促进其伤口愈合，提高其生活质量[2]。临床研究表明，对进行腹部手术后的患者实施PCIA的效果较好，能有效地缓解其术后疼痛。目前，临床上常联用氯胺酮与舒芬太尼对进行腹部手术后的患者实施PCIA[3]。但临床实践证实，用不同剂量的氯胺酮与舒芬太尼对进行腹部手术后的患者实施PCIA所取得的效果也不相同。在本次研究中，笔者主要探讨联用不同剂量的氯胺酮与舒芬太尼对进行腹部手术后的患者实施PCIA的进展。

1 氯胺酮与舒芬太尼的基本药理作用

1.1 氯胺酮的基本药理作用

氯胺酮又叫开他敏或开泰敏，是临床上常用的镇痛药。该药主要用于无需进行肌松的一般诊断、检查或简单的手术。另外，该药也可用作某些麻醉药（如氧化亚氮）的辅助药物。氯胺酮具有较强的亲脂性，经静脉注射后，能够很快地作用于患者的中枢神经。通常情况下，患者在静脉注射氯胺酮30 s内其意识就会消失，且药效可维持10～20 min。该药在进入患者的体内后，会使其心率、血压、周围血管的阻力、肺动脉压及肺血管的阻力增高，导致其心脏冠状动脉的血流量上升、心肌的耗氧量增多[4-5]。在用药量小的情况下，氯胺酮对患者呼吸的影响较小。在用药量大或给药速度快的情况下，该药可对患者的呼吸产生抑制作用，严重时甚至会导致其发生呼吸暂停。此外，陈欢[6]等研究指出，氯胺酮可诱导患者体内的PC-12细胞加速凋亡。该学者认为，氯胺酮损伤PC-12细胞的机制主要是该药可使内质网应激蛋白的表达水平增高，从而导致 PC-12细胞的存活率降低。

1.2 舒芬太尼的基本药理作用

舒芬太尼（sufentanil）是芬太尼的衍生物，属于苯基哌啶类药物。该药的脂溶性较高，其亲脂性是芬太尼的2倍以上。该药极易透过患者的血脑屏障，并在其脑内达到有效的血药浓度。另外，虽然舒芬太尼的半衰期较芬太尼短，但由于其与受体的亲和力较芬太尼强，因此可发挥出更加强大的镇痛作用，且药效持续的时间更长。傅丽英[7]等分别使用芬太尼和舒芬太尼对两组接受妇科腹腔镜手术的患者进行全身麻醉，结果显示，芬太尼的镇痛作用仅相当于舒芬太尼的1/5左右，且舒芬太尼在药效持续的时间等方面也较芬太尼更有优势（药效持续的时间约是芬太尼的2倍）。另外，该学者还指出，用舒芬太尼进行全麻的患者其在苏醒期出现躁动的几率显著低于用芬太尼进行全麻的患者，且这两组患者在术后苏醒的时间和拔管的时间等方面相比无明显的差异。舒芬太尼的半衰期约为33.9 min，且其在患者的机体内无明显的蓄积现象。该药经肝脏转化后所形成的代谢物可由尿和胆汁排出，对患者机体的影响较少[8-9]。由于舒芬太尼的镇痛作用较强、药效持续的时间较长，因此临床上常使用该药对进行手术的患者实施全身麻醉或局部麻醉。在不良反应方面，舒芬太尼可导致患者的呼吸频率减慢。当舒芬太尼使用的剂量过大时，就会导致患者的潮气量减少，有时甚至可使其发生呼吸抑制。另外，该药对心血管的抑制作用类似于芬太尼，可使患者出现心率减慢的症状。但舒芬太尼的稳定性较芬太尼好，不易使患者出现严重的不良反应。

2 术后疼痛所引起的机体变化及进行PCIA的优缺点

2.1 术后疼痛所引起的机体变化

术后疼痛在一定程度上限制了患者的正常活动，如下床、翻身等。术后疼痛对患者机体的影响主要体现在以下几个方面：其一，疼痛会延缓患者胃肠功能的恢复，延长其禁食的时间，从而影响其伤口的愈合，并能增加其发生营养不良的风险。其二，疼痛会对患者的正常活动产生限制，影响其膀胱功能的恢复，从而会延长其留置导尿管的时间并增加其发生尿路感染的风险。其三，疼痛会使患者的肺功能下降、血液流动学发生异常，从而易导致其发生呼吸系统并发症（如肺部感染等），进而增加其经济负担。其四，疼痛会使患者产生严重的应激反应，导致其体内肾上腺素的含量增加、血糖异常升高及免疫力下降，从而会增加其发生术后并发症的风险，影响其预后[10-11]。张会东[12]等研究认为，疼痛的产生和疼痛的程度受手术创伤、疾病性质、躯体刺激、个体心理素质及个体耐受程度等多种因素的影响，患者个体间存在着较大的差异，因而在为患者选用镇痛方案时应结合其具体的情况而定。另外，有学者指出，对患者进行术后镇痛治疗不仅能减轻其身体上的痛苦，同时还能调节其体内的激素水平，从而促使其早日康复。

2.2 术后对患者进行PCIA的优缺点

静脉自控镇痛技术（PICA技术）是指医护人员根据患者的疼痛程度和身体情况，预先设置镇痛药物的剂量，再交由患者“自我管理”的一种镇痛方法。近年来，随着患者自控镇痛意识的不断增强以及自动注射泵技术的日益成熟，PICA技术在临床上得到了广泛的应用，且取得了良好的效果。PICA技术主要有以下几种给药模式：1）单纯的PICA模式。完全由患者自己控制，疼痛时按压镇痛泵的控制装置，进行一次性镇痛。2）背景输注+单次剂量模式。在连续输注一定量镇痛药物的基础上，于疼痛严重时按压镇痛泵的控制装置，进行一次性镇痛。3）负荷量+背景输注+单次剂量模式。疼痛时首先使用负荷量的药物进行快速镇痛，之后再连续输注一定量的药物，并于疼痛严重时按压镇痛泵的控制装置，进行一次性镇痛。PICA技术主要有以下几个优点：1）患者的血药浓度始终处于平稳且相对较低的状态，能有效地避免过度镇痛给患者带来的副作用。2）镇痛效果好，且能做到按需给药。3）能减少患者在出现疼痛时等待医护人员进行处理的时间。4）能减轻医护人员的工作负担。5）能提高患者及其家属对治护的满意度。PICA技术主要有以下两个缺点：1）老年患者在使用此方法进行镇痛时，由于掌握不好镇痛药物的使用剂量，易出现嗜睡、头痛等不良反应。2）自控镇痛泵一旦发生故障，就会影响患者的镇痛效果。朱淑萍等[14]对进行腹部手术后的120例患者实施PICA，结果显示，PICA技术具有镇痛效果理想、可按需给药及患者的不良反应少等优点，有利于患者胃肠功能的恢复。

3 联用不同剂量的氯胺酮与舒芬太尼对进行腹部手术后的患者实施PCIA的效果

氯胺酮与舒芬太尼均是临床上常用的镇痛药物。但临床上单独使用氯胺酮或舒芬太尼对行腹部手术后的患者实施PCIA的效果欠佳，且存在用药量过大的情况，易导致患者出现多种不良反应[15-16]。有学者单独使用舒芬太尼对120例接受腹部手术后的患者进行PCIA，结果显示，舒芬太尼具有一定的镇痛作用，但效果一般。另外，大剂量使用舒芬太尼进行镇痛的效果并不理想，且患者不良反应的发生率与其用药量呈正相关[17-19]。另外，有学者单独使用氯胺酮对行腹部手术后的患者实施PCIA，结果显示，氯胺酮可起到一定程度的镇痛作用，但达不到患者满意的效果。因此，现阶段临床上主要联用氯胺酮与舒芬太尼对进行腹部手术后的患者实施PCIA。但随着氯胺酮与舒芬太尼在术后PCIA中的广泛应用，越来越多的学者都认识到联用不同剂量的氯胺酮与舒芬太尼对进行腹部手术后的患者实施PCIA可取得不同的效果。仲吉英等[20]用不同剂量的氯胺酮与舒芬太尼对120例进行腹部手术后的患者实施PCIA，根据氯胺酮与舒芬太尼使用剂量的不同，将这120例患者分为四组，比较其术后24 h和48 h的VAS评分、镇静评分及发生不良反应的情况。研究结果显示，联用2μg·kg_1的舒芬太尼与4 mg·kg_1的氯胺酮对患者进行PCIA的效果最好，其术后24 h和48 h的VAS评分最低、镇静评分最高、不良反应的发生率最低。由此可见，联用不同剂量的氯胺酮与舒芬太尼对进行腹部手术后的患者实施PCIA可取得不同的效果。另外，临床实践证实，进行腹部手术后对不同患者进行PCIA时使用氯胺酮与舒芬太尼的剂量应根据其具体的情况而定[21]。

[1] 高载歌.三种药物联合应用于术后镇痛的临床观察[J].中国医学创新,2013(29):54-55.

[2] 赵淑芳,张磊,高玉玲,等.小剂量氯胺酮术后镇痛的临床使用价值[J].中国实用医药,2016,11(9):163-164.

[3] 蒋文军,杨孟昌,徐冰.七氟醚复合舒芬太尼与氯胺酮麻醉对疝气腹腔镜手术患儿的临床效果及血液流变学分析[J].中国医院药学杂志,2016,36(10):838-840.

[4] 徐维昉,杨毅.探讨氯胺酮对患者围手术期应激反应及术后镇痛的影响[J].新疆医学,2012,42(5):14-16,20.

[5] 张健兵.氯胺酮对子宫肌瘤术后镇痛效果分析[J].现代医药卫生,2012,28(21):3227,3229.

[6] 陈欢.氯胺酮诱导PC12细胞凋亡的内质网应激机制研究[D].河北医科大学,2014.

[7] 傅丽英,邱翠银.舒芬太尼、芬太尼全麻苏醒期躁动的临床比较[J].当代医学,2010,16(21):69-70.

[8] 王杰荣.不同浓度舒芬太尼应用于普通腹部手术的老年病人术后静脉自控镇痛的疗效观察[J].泰山医学院学报,2016(5):527-528.

[9] 贾鹏云,师新梅,董孟林,等.芬太尼和舒芬太尼术后静脉自控镇痛效果及不良反应回顾[J].临床医药实践,2015(4):293-295.

[10] 黄霄行,谭素云,王燕燕.静脉自控镇痛法用于妇产科腹部手术患者镇痛的疗效观察[J].中外医学研究,2013,12(18):31-32.

[11] 马金柱,全富贵,张析哲.舒芬太尼术后PCIA镇痛236例临床体会[J].内蒙古医学杂志,2012(S2):52-53.

[12] 张会东,于松杨,王晓东,等.多模式镇痛的临床研究现状[J].医学综述,2011,17(7):1072-1075.

[13] 杨昌雄.舒芬太尼对上腹部手术后静脉自控镇痛的效果评价[J].中外医疗,2014(13):140-141.

[14] 蒲江北,朱淑萍,丁久韦,等.舒芬太尼静脉自控镇痛对于腹部手术后患者的镇痛效果及胃肠功能的影响[J].现代生物医学进展,2013,13(22):4338-4340.

[15] 田有良.舒芬太尼术后静脉自控镇痛的量效关系[J].中国卫生产业,2014(11):79-80.

[16] 洪玉丽,王思明,郭威.地佐辛与舒芬太尼用于腹部手术后自控静脉镇痛效果比较[J].中国伤残医学,2014(5):87-88.

[17] 许业敏,郭仁业,姚振宁.不同剂量舒芬太尼用于腹部手术后静脉镇痛的临床观察[J].现代中西医结合杂志,2015(20):2255-2256,2261.

[18] 蒋永春,张健,成勤.舒芬太尼用于剖宫产术后静脉自控镇痛35例[J].中国药业,2016,25(1):106-108.

[19] 司徒颖芬.舒芬太尼用于高血压患者腹部手术术后镇痛的临床观察[J].中国实用医药,2015(26):25-27.

[20] 仲吉英,金红永,陈华艳,等.不同剂量氯胺酮复合舒芬太尼PCIA用于腹部手术术后镇痛[J].中国新药杂志,2009(24):2337-2339.

[21] 季方兵,姚凤珍,朱娟.不同剂量氯胺酮对经腹全子宫切除术后镇痛的研究[J].实用临床医药杂志,2015,19(9):80-83.

R453

B

2095-7629-（2017）10-0070-03