首诊急性咽炎的不典型心肌梗死1例及文献复习

林 敏 王庆海

（三峡大学第二人民医院，湖北宜昌 443000）

不典型心肌梗死具表现不典型性、症状隐匿多样等特点，在临床中易被误诊或漏诊，并且可能招致不良结局。本文通过不典型心肌梗死案例1例，并结合近几年有关的研究进展及临床资料，就不典型心肌梗死患者的诊治、发病机制、临床特点、心电图特点等作分析，以深化对不典型心肌梗死的认识。

1 病例介绍

61岁男性患者因“突发咽部疼痛2天余”来我院耳鼻喉科门诊就诊，无发热、咳嗽、胸痛及恶心呕吐等不适。咽部疼痛呈间歇性发作，与进食及吞咽无关。既往有高血压病史，未给予特殊处理，无心脏病等特殊病史。入院查体：BP：174/92 mmHg，P：98 次 /分，R：23 次 /分，T：36.5℃，神志清晰，咽部黏膜可见充血，两侧扁桃体I°，余未见明显异常；腹部查体未见明显异常。实验室检查：WBC为17.2×109/L，N 0.89，L 0.09，RBC 为 4.51×1012/L，Hb：125 g/L。血糖、尿便常规、胸部平片未见明显异常。心电图：1.窦性心律 2.不完全性室内传导阻滞。临床诊断为：1.急性咽炎 2.高血压病。给予口服抗生素及控制性降压等对症治疗，4 h后，患者咽痛症状较前加剧，持续约20 min，同时患者出现胸闷和胸部不适感，急查心电图：II、III、aVF导联ST段弓背向上抬高。化验结果显示：CK-MB 16.69 ng/mL，MYO 140.01 ug/L，cTnI 12.416 ng/mL。调整临床诊断为：1.急性心肌梗死 2.高血压病。

2 讨论

2.1 发病特点

临床实践中，急性心肌梗死患者多数都会有着典型的临床表现，并且在实验室和辅助检查上呈现特征性表现。然而，部分患者临床表现不典型，并未出现典型心肌梗死患者的实验室检查和辅助检查等特征性表现[1-3]。本病例中，患者因咽部不适就诊于耳鼻喉科门诊，加之急性咽炎的发病率极高，故较容易误诊为急性咽炎发作。咽炎发作的症状不典型：慢性者病史较长，可有咽部异物感及咽痒不适等症；急性者多有诱因，如感染等，且同时咽部可伴明显充血。而以咽部不适为首发症状的不典型急性心肌梗死患者咽痛症状突出，而发病诱因及病史不典型。不典型心肌梗死临床表现可多样，主要表现为：①疼痛部位改变，易被误诊为牙周炎、咽喉炎等其他疾病。②呼吸道症状：是由于支气管平滑肌收缩和迷走神经功能亢奋等引起的。③消化系统症状：无任何诱因且不可用消化系统疾病解释的上腹痛等消化道症状，并且经消化方面的治疗后，患者病情不能减轻。④其他不典型症状包括主要包括突发的急性心力衰竭、中枢神经系统功能障碍、不同类型的心律失常等。

2.2 心电图特点

心电图是诊断急性心肌梗死最为方便快速的方式之一，然而有时并不能得到患者典型的改变，仅见ST-T或QRS波变化等[4]。本例中患者有不完全性右束支传导阻滞的表现，影响了因心肌梗死而导致心电图改变的观察。因不能及时识别不典型心肌梗死心电图变化而造成误诊或漏诊的原因主要包括：①急性期损伤认识不够，未能及时复查心电图；②心电图同时有其他异常，干扰了急性心肌梗死的判读；③常规十二导联并不能够表现出异常，需要加做十八导联；④梗死面积较小，而未形成异常Q波。

2.3 不典型心肌梗死无痛性机制

不典型心肌梗死症状不突出与多种因素相关：①老年人心脏植物神经变性，痛阈的增高以及敏感性反应较差而引起急性心肌梗死患者无症状发生有关；②长期高血压可引起脑血管的变化，脑部的循环出现问题，大脑调节紧接着出现障碍并导致各项反应迟钝，以至痛觉迟钝；③糖尿病患者多存在心脏交感神经及迷走神经的损害，因此急性心肌梗死常是没有疼痛的；④因冠脉长时间的得不到足够的血供，心肌会发生一系列的变化，如纤维化和变性等，这些损伤性的变化会影响感觉神经的敏感性，使得患者对疼痛不敏感；⑤并发脑卒中和严重心律失常、休克等的患者，疼痛多被当前危重症状所掩盖，或因患者自身不能表述其疼痛，造成无痛的假象。

3 临床工作中的诊治要点

不典型急性心肌梗死的患者存活率比较低，因为该疾病的不典型表现，使得大多数患者在治疗时易出现误诊现象，而导致急性心肌梗死治疗不及时或更危险的心血管事件发生。临床医生因对客观资料进行具体分析做到心中有数：重视病史及临床表现：详细全面询问病史、完善的体格检查是避免误诊的关键。同时，在诊治过程中还应注意该疾病的常见诱因，包括：（1）识别高危人群：中老年患者属于不典型心肌梗死的高危群体；同时，应引起高度重视高血压、糖尿病、心脑血管等高危险患者；（2）警惕症状不典型患者：①突发无明显诱因的危重心律失常、心力衰竭和休克；②突发脑循环障碍的表现，如晕厥；③突发上腹部疼痛、恶心呕吐伴大汗淋漓者；④突发牙痛、咽痛、下颌部痛、耳痛而原因不明者。

综上所述，不典型心肌梗死患者临床表现多种多样，在临床工作中，必须结合患者的临床体征与心电图检查等综合分析判断，才能有效提高不典型急性心肌梗死患者的正确诊断率和成功就诊率。

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