锁骨下动脉窃血综合征椎动脉血流频谱改变的研究

谢 静，杨东霞

（甘肃省兰州市第一人民医院，甘肃 兰州 730050）

锁骨下动脉窃血综合征椎动脉血流频谱改变的研究

谢 静，杨东霞

（甘肃省兰州市第一人民医院，甘肃 兰州 730050）

目的 分析不同程度锁骨下动脉窃血综合征（SSS）患者椎动脉血流频谱特征。方法 将21例锁骨下动脉窃血综合征患者按锁骨下动脉狭窄程度分为3组，利用二维超声观察颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉、无名动脉血管内膜及管腔狭窄情况，彩色多普勒超声检测血流速度、血流方向，分析患者椎动脉血流频谱特征，比较各组间差异。结果 SSS的主要病因是动脉粥样硬化斑块形成，其次为大动脉炎。本组患者中，动脉粥样硬化斑块形成20例（占95.2%），其中右锁骨下动脉狭窄8例、闭塞1例，左锁骨下动脉狭窄9例、闭塞2例；大动脉炎1例（占4.8%）。椎动脉隐匿型（Ⅰ度）窃血3例（占14.3%），多普勒频谱表现为峰值流速降低，收缩中晚期出现切迹；部分型（Ⅱ度）窃血14例（占66.7%），多普勒频谱表现为收缩期血流频谱反向，舒张期为正向；完全型（Ⅲ度）窃血4例（占19.0%），多普勒频谱表现为收缩期和舒张期血流频谱均为反向。结论 彩色多普勒超声诊断SSS，可以明确病因，具有重要的临床应用价值。

彩色多普勒；椎动脉；锁骨下动脉窃血

锁骨下动脉窃血综合征（subclavian steal syndrome，SSS）是指在锁骨下动脉或头臂干上，椎动脉起始处的近心段有部分狭窄或闭塞，椎动脉开口远端血管腔压力明显下降，由于虹吸作用引起患侧椎动脉中的血流逆行，进入患侧锁骨下动脉的远心段，导致椎—基底动脉缺血和患侧上肢缺血的症候群[1～3]。本文对21例SSS患者椎动脉彩色多普勒频谱特征及临床表现进行回顾性分析，探讨彩色多普勒超声在SSS诊断中的作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2008年6月至2015年12月经彩色多普勒超声检查诊断SSS21例，并且经血管造影（DSA）、核磁共振（MRA）等方法确诊。其中，男性13例，女性8例，年龄19～78岁，平均年龄53.6岁。患者临床表现为椎—基底动脉供血不足和患侧肢体供血不足，最常见的症状有眩晕、晕厥、感觉异常、视力障碍、共济失调等，上肢缺血性症状表现为间歇性运动不灵、上肢乏力、疼痛和感觉异常等。

1.2 仪器与方法

采用GE Vivid7、GE Logiq9、PHILIPS iE33型彩色多普勒超声仪，探头频率：线阵探头7.0～10.0 MHz，凸阵探头2.0～3.5 MHz。检查颈动脉时，患者取平卧位，头向后仰并偏向对侧，适当调节增益、滤波、取样框大小，声束方向与血流方向夹角＜60°。二维超声常规测量颈动脉、椎动脉颅外段、双侧锁骨下动脉及无名动脉的内径，血管内—中膜厚度、斑块大小等。椎动脉取样部位主要是颅外段的椎间段部分；彩色多普勒超声检查时观察同侧椎动脉与颈总动脉血流方向是否一致，当血流方向不一致时需对同侧锁骨下动脉及无名动脉进行探查。

根据椎动脉的血流频谱特征，可以将SSS分为3度：隐匿型（Ⅰ度）窃血，椎动脉多普勒频谱表现为峰值流速降低，收缩中晚期出现切迹；部分型（Ⅱ度）窃血，椎动脉多普勒频谱表现为收缩期血流频谱反向，舒张期为正向；完全型（Ⅲ度）窃血，椎动脉多普勒频谱表现为收缩期和舒张期血流频谱均为反向[4]。

2 结果

21例SSS患者中，20例为动脉粥样硬化、斑块形成，1例为大动脉炎。动脉粥样硬化、斑块形成患者中，右锁骨下动脉狭窄8例、闭塞1例，左锁骨下动脉狭窄9例、闭塞2例（见表1）。超声表现，20例患者双侧锁骨下动脉、颈总动脉及颈内、颈外动脉起始处内—中膜增厚，内膜面不光整，可见多个大小、回声不均的斑块，部分管腔狭窄，内径0.9～4.0 mm（见图1）。彩色多普勒显示，狭窄处五彩镶嵌血流，流速为170～440 cm/s，闭塞处未探及血流信号。一例大动脉炎患者超声表现为头臂干动脉、双侧锁骨下动脉、双侧颈内及颈外动脉内—中膜明显增厚，管腔狭窄，彩色多普勒仅有窄细的血流信号通过；双侧颈内动脉闭塞，无血流信号。

表1 21例SSS患者锁骨下动脉病变情况

21例SSS患者椎动脉血流频谱特征分型：隐匿型（Ⅰ度）窃血3例（占14.3%），多普勒频谱表现为峰值流速降低，收缩中晚期出现切迹（见图2）；部分型（Ⅱ度）窃血14例（占66.7%），多普勒频谱表现为收缩期血流频谱反向，舒张期为正向，此型最多见（见图3）；完全型（Ⅲ度）窃血4例（占19.0%），多普勒频谱表现为收缩期和舒张期血流频谱均为反向（见图4）。

3 讨论

图1 颈动脉内多发粥样硬化斑块

图2 隐匿型窃血

图3 部分型窃血

图4 完全型窃血

3.1 病因分析

SSS是指由各种原因引起锁骨下动脉或无名动脉近心端狭窄、闭塞，使锁骨下动脉近端管腔内压力下降，患侧血压低于椎—基底动脉压力时，椎—基底动脉逆向供血到锁骨下动脉，从而导致椎—基底动脉供血不足而产生的症候群。锁骨下动脉窃血综合征已报道发病率为0.2%～13.1%，病因主要是动脉硬化、大动脉炎、动脉栓塞、动脉畸形（锁骨下动脉发育不全）等。就主动脉弓上血管而言，左锁骨下动脉是最容易受动脉粥样硬化影响的主动脉弓血管分支，左锁骨下动脉窃血综合征的发生率是右锁骨下动脉的3倍，可能是由于左锁骨下动脉在主动脉弓的起始处角度大，易受血流冲击形成湍流而易引起动脉粥样硬化斑块[5]。

3.2 症状及体征

SSS患者最常见的症状为眩晕、肢体轻瘫、感觉异常、双侧视力障碍、共济失调、复视、晕厥；少见的尚有间歇性跛行、发音困难、吞咽困难、耳鸣、抽搐、头痛及精神障碍；极少数可出现“倾倒症”（drop attack），表现为没有先兆，突然下肢肌力丧失而跌倒，没有意识障碍，能迅速恢复，可能是由于延髓椎体交叉区域缺血所致。SSS患者一般不会出现永久性神经损害。SSS患者上肢缺血的症状[6]为间歇性运动不灵、上肢乏力、疼痛和感觉异常，极少数引起手指发绀或坏死。SSS的体征有患侧上肢血压降低，两上肢收缩压相差20～150 mmHg，多数相差20～70 mmHg。患侧桡动脉搏动减弱或消失，有的肱动脉或锁骨下动脉搏动也减弱或消失。患侧脉搏迟至是由于脉搏波要由对侧椎动脉传至患侧椎动脉，再传至腕部，距离较远的缘故。听诊锁骨上区域血管，多数可闻及收缩期杂音，运动患肢可能使杂音加重。大动脉炎好发于年轻女性，病变多为节段性、多发性，头臂干型病变在主动脉弓，累及一支或多支主动脉弓的大分支，无名动脉、锁骨下及颈总动脉，本组中一例为19岁女性患者，累及多支并双侧颈内动脉闭塞。

3.3 频谱分型及特征

根据椎动脉血流频谱特征将SSS分为3型，本组21例患者中部分型（Ⅱ度）窃血最常见，其次为完全型（Ⅲ度）窃血，隐匿型（Ⅰ度）窃血最少见。完全型窃血可通过彩色多普勒诊断，当椎动脉血流方向与颈总动脉血流方向不一致即可确诊。对于隐匿型窃血患者，由于锁骨下动脉或无名动脉狭窄程度较轻，彩色多普勒一般不会出现反流信号，极易漏诊。有学者认为椎动脉频谱收缩晚期出现切迹可提示早期SSS，表现为收缩早期流速下降，收缩晚期出现切迹（见图2），第一峰高尖，第二峰圆钝[7]。实际工作中，应当重视椎动脉频谱早期改变，一旦发现频谱有早期改变，立即换低频探头，仔细观察锁骨下动脉起始端或无名动脉内有无斑块，并行束臂试验避免漏诊。对于部分型窃血患者，彩色多普勒表现为椎动脉内血流红蓝交替，多普勒频谱表现为收缩期血流频谱反向，舒张期为正向（见图3）即可确诊。完全型窃血较易诊断，彩色多普勒显示椎动脉内血流与颈总动脉血流方向不一致，多普勒频谱表现为收缩期及舒张期均为反向血流（见图4）即可确诊。

本组超声诊断准确率为95.2%（20/21），与以往报道结果一致。

3.4 与其他检查方法对照

DSA是诊断SSS的金标准，但其对血流动力学检查较困难。MRS越来越多地应用于SSS诊断[8]，可以显示血管管腔狭窄程度、血流方向，但是价格昂贵。经颅多普勒（TCD）虽可以观察血流动力学情况，但是不能显示管腔狭窄程度及彩色血流信号。彩色多普勒超声结合了二维超声检查无创、方便、经济、易于早期发现等特点，成为临床诊断SSS及病因判断的可以信赖的检查方法。

[1]Suzu Y，Nakajima M，Ikeda H，et al.Duplex Doppler ultrasonography of subclavian steal syndrome-three case reports[J].Neurol M ed Chir（tokyo），2003，43（7）：340-344.

[2]Kaneko A，Ohno R，Hattori K，et al.Color-coded Doppler imaging of subclavian steal syndrome Intern[J].Med，1998，37（3）：259-264.

[3]孙丽萍，刘润秋，唐杰，等.锁骨下动脉窃血综合征椎动脉多普勒特征与锁骨下动脉狭窄的关系[J].中国医学影像技术，2008，24（12）：1923-1925.

[4]印淑均，张维，王敏.彩色多普勒超声诊断锁骨下动脉盗血综合征的方法和技巧[J].临床超声医学杂志，2012，14（9）：639-640.

[5]贾保霞，刘宇清，刘滨月，等.彩色多普勒超声诊断锁骨下动脉盗血综合征的临床价值[J].中华医学超声杂志:电子版，2012，9（6）：495-497.

[6]蒲英梅，梅华，辛艳芬.彩色多普勒超声对锁骨下动脉盗血综合征的临床诊断价值[J].临床医学超声杂志，2013，15（3）：172-175.

[7]Kliewer M A，Hertzberg B S，Bowie J D，et al.Vertebral artery Dopplerwaveform changes indicating subclavian steal physiology[J].AJR，2000，174（3）：815-819.

[8]Carriero A，Salute L，Tartaro A，et al.The role of magnetic resonance angiography in the diagnosis ofsubclavian steal[J].Cardiovasc Intervent Radiol，1995，18（2）：87-91.

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1671-1246（2017）03-0153-03