经皮肝穿刺胆道内射频消融联合胆道支架治疗恶性胆道梗阻的效果评价

沙俊峰, 安建立, 牛洪涛

(河北省秦皇岛市第一医院 介入科, 河北 秦皇岛, 066000 )

经皮肝穿刺胆道内射频消融联合胆道支架治疗恶性胆道梗阻的效果评价

沙俊峰, 安建立, 牛洪涛

(河北省秦皇岛市第一医院 介入科, 河北 秦皇岛, 066000 )

恶性胆道梗阻; 射频消融; 支架

肝、胆、胰等部位的原发肿瘤或转移肿瘤压迫肝胆外道引发恶性梗阻性黄疸[1]。多数患者确诊时已无法通过手术切除治疗，常采用经皮胆道引流术结合胆道支架治疗，但该治疗手段并不能有效处理肿瘤病发灶，且置入的支架会再堵塞[2]。近年来，射频消融(RFA)用于实体肿瘤的治疗已逐渐成熟, Habbit EndHPB胆道腔内射频消融导管可经内镜或经皮肝穿刺治疗胆道梗阻，已被临床大量使用[3-4]。本研究回顾性分析了经胆道腔内射频消融联合胆道支架治疗的恶性胆道梗阻患者的临床资料，评价其有效性及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月—2014年1月本院接受胆道内射频消融联合胆道支架治疗恶性胆道梗阻患者共33例，其中男16例，女17例; 年龄47～85岁，平均(70.2±10.5)岁; 原发病：肝门部胆管癌Ⅲ型10例，肝门部胆管癌Ⅳ型9例，肝门部胆管癌Ⅱ型5例，肝细胞癌4例，胆囊癌、胰腺癌各2例，转移性肝癌1例。患者术前均签署知情同意书。

1.2 方法

术前常规检查的重点为通过CT、MR明确梗阻部位及胆管扩张程度。患者平卧于数字减影血管造影(DSA)手术床上，右上肢置于脑后，右季肋区于心电监护下行常规消毒。根据术前CT或MR检查结果确定进针点，穿刺点尽量避开粗大血管。采用2%利多卡因局部麻醉, 21 G千叶针行右肝管穿刺，墨绿色的胆汁流出，注入造影剂确定狭窄段的范围和长度。根据影像使0.035英寸的超滑导丝通过梗阻的狭窄段，若导丝无法通过，仅采用外引流，引流管置于胆道梗阻的近端，若导丝能通过狭窄段到达胆道梗阻的远端，则采用内外引流，引流管置于十二指肠中。回病房后持续给予患者保肝利胆、抗感染及止痛治疗1周。术后1周，对患者进行全面检查，确保无胆漏、胆管出血及胆管炎等并发症后，进行胆道腔内RFA及胆道支架置入术。撤出胆道内外引流管，更换0.035英寸导丝，沿导丝插入Habbit EndHPB双极射频导管。DSA透视下调整射频电极的位置，使梗阻部位介于双电极之间。若胆道内的狭窄长度超过2.5 cm, 则先对近胆总管下端的狭窄处进行射频消融。消融时输出功率设10 w, 射频输出时间设为1.5～2 min, 局部消融温度设为60℃, 消融范围超出狭窄段两端约5～10 cm。射频消融完毕后，撤出Habbit EndHPB导管，沿导丝送入相应直径的支架释放系统，透视下调整其位置至两端的标记均超过狭窄两端各1 cm, 轻缓地释放支架。再利用造影剂行胆道造影，若造影剂能通过胆管狭窄段顺利到达胆道的远端，即表示支架安放成功。术后继续给予保肝利胆、抗感染及止痛治疗。保持胆道外引流通畅，可使用奥硝唑氯化钠溶液冲洗引流管。

1.3 观察指标

通过检测血清总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、谷氨酸氨基转移酶(ALT)及谷氨酰胺基转肽酶(γ-GT)水平比较术前、术后1周的肝功能; 观察术后有无胆道穿孔、胆道出血及胰腺炎等并发症发生; 随访观察术后12个月内胆道支架的通畅情况。

2 结 果

33例患者共植入支架41枚，手术成功率100%。其中25例患者植入1枚支架, 8例患者植入2枚支架，支架植入后扩张性良好。胆道狭窄段长度约20～80 mm, 部分病灶需行分段消融，消融次数1～4次。术后1周，血清中TBIL、DBIL、ALT及γ-GT水平均较术前显著下降(P<0.05)。见表1。

表1 术前、术后1周的肝功能指标

与术前比较, *P<0.05。

支架置入术后再梗阻平均时间为8.4个月，中位数为7.8个月; 支架置入后1个月通畅率达90.2%(37/41), 3个月达73.2%(30/41), 6个月达53.7%(22/41), 12个月达36.6%(15/41)。患者均未出现手术操作相关并发症，也未出现严重出血、穿孔、腹膜炎、胰腺炎等并发症。出现不同程度的发热2例，经抗感染、退热及奥硝唑冲洗引流管等保守治疗后好转。出现轻微恶心、呕吐1例，经止吐治疗后好转。出现胆道内出血(出血量<40 mL)1例，经止血治疗后好转。

3 讨 论

恶性梗阻性黄疸易引发肝肾功能衰竭、心功能不全、凝血功能障碍、胃肠道应激性溃疡及免疫功能低下等严重并发症[5]。若不及时采取有效引流，生存期不足90 d[6-7]。但多数恶性梗阻性黄疸患者就诊时已失去手术切除的最佳时机，手术切除率低的同时风险大，且出血、胆漏、胰漏、感染等并发症也时常出现[8]。胆道内射频消融联合胆道支架已成为中晚期不宜手术切除的恶性胆道梗阻的治疗首选。

射频消融术[9]是通过电极发出的高频射波激发组织细胞进行等离子振荡撞击，撞击产生的热量能快速气化肿瘤组织，切断局部肿瘤的血供从而阻止肿瘤的生长和转移。胆道内RFA不仅能消融胆道内肿瘤，还能疏通已发生堵塞的胆道支架，重建胆汁引流通道[10-11]。目前，Habbit EndHPBRFA导管最常应用于临床，该一次性射频导管工作长度为90 cm, 头端有2个直径为8 F的电极, 2个电极间距8 mm, 电极远端距射频导管顶端5 mm, 射频导管的消融长度可达25 mm以上, 2个电极产生的热量使导管周围形成圆柱状的坏死区凝固，对狭窄的胆道进行胆道内消融。而对于已经堵塞的胆道金属支架，该导管亦也可进行疏通[12-13]。本研究患者先接受经皮肝胆道引流术，待胆道炎症减轻、黄疸缓解后行胆道射频及内支架置入术，手术成功率达100%, 术后1周肝功能较术前明显改善, 12个月后支架通畅率达36.6%(15/41), 足以证明该姑息性治疗方案的有效性。术后患者并未出现手术操作相关的并发症，也未出现严重出血、穿孔、腹膜炎、胰腺炎等致死性并发症，只有少数患者出现发热、轻微呕吐及胆道内少量出血，可见该治疗方案的安全性。

胆道消融需注意以下几点: ① 胆道消融前必须明确梗阻的部位及长度，以免在DSA下不明确消融范围造成过度消融，同一部位一般只消融1次，多次消融易发生胆道损伤甚至穿孔[14], 若患者感觉明显疼痛则考虑是否已消融到正常组织。② 消融导管因狭窄段过窄或过硬不能通过时，可先进行胆道球囊扩张[15-16]。③ 工作过程中，消融导管管与鞘管应紧密结合，消融导管进出时动作轻柔缓慢以免消融导管头端的金属电极损毁脱落。④ 双侧胆管梗阻手术时间较长，术前需评估患者的耐受情况。

综上所述，本研究结果提示，经皮肝穿刺胆道内射频消融联合胆道支架治疗恶性胆道梗阻操作方便、成功率高，且安全有效。

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2016-12-11

R 657.4

A

1672-2353(2017)03-133-02

10.7619/jcmp.201703041