C3～6节段单开门椎板成形联合C7穹窿减压对术后轴性痛的影响

杨 挺, 陈 刚, 夏建龙, 蔡 平

(南京中医药大学第一临床医学院, 江苏省中医院骨伤科, 江苏 南京, 210029)

C3～6节段单开门椎板成形联合C7穹窿减压对术后轴性痛的影响

杨 挺, 陈 刚, 夏建龙, 蔡 平

(南京中医药大学第一临床医学院, 江苏省中医院骨伤科, 江苏 南京, 210029)

轴性痛; 改良JOA评分; 颈椎; 单开门椎板成形术

颈椎单开门成形术作为能够避免因颈椎板切除术引起的并发症的一种方法，首先是由Hirabayashi[1]提出，其具有相对安全性和较低的并发症率。但是，根据其常规的C3～7手术范围，报道[2-3]称，此类手术有较高的术后轴性痛发生率，可高达30%～60%。椎板成形术后的轴性痛据报道可能是因为颈部肌肉的破坏，特别是因为C2或C7肌止点的破坏，或是深部伸肌的损害所致。Pal等[4]提出, C7椎板在维持颈椎的稳定性方面具有重要的作用。针对非C7/T1节段或以下的患者进行C3～6节段单开门椎板成形联合C7穹窿部减压，并和常规C3～7节段单开门椎板成形患者对比，研究保留C7棘突对颈椎单开门成形术后轴性痛发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1月—2016年2月在治疗组治疗的颈后路手术患者51例，均实施单开门结合迷你钛板固定术(Arch钛板，Synthes公司)。失访8例，将余下的43例进行分组。选取C3～7节段单开门患者24例为A组; C3～6节段单开门+C7穹窿减压患者19例为B组。A、B组均为多节段颈脊髓压迫性疾病，其中A组中颈椎后纵韧带骨化症患者6例，B组中颈椎后纵韧带骨化症患者5例。A组男13例，女6例; 年龄44～77岁，平均(59.24±9.28)岁; 术前改良JOA评分(12.31±0.64)分; 术前生理曲度(18.83±8.47)分。B组男23例，女1例; 年龄46～79岁，平均(62.26±10.67)岁; 术前改良JOA评分(12.24±0.90)分; 术前生理曲度(18.56±13.46)分。2组患者在平均年龄、术前改良JOA评分及生理曲度方面无显著差异(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手术方法

患者俯卧位, C2～7棘突纵行切口，切开皮肤、皮下及深筋膜，沿棘突椎板骨膜下剥离至侧块内1/3处。A组需切断C7与T1间的棘间韧带, B组需切断C6与C7间的棘间韧带，保留C7椎板伸肌肌止点。短缩棘突，磨钻磨削椎板与侧块交接处椎板，左侧作为开门侧，右侧为门轴侧，门轴侧保留内层皮质。A组范围是C3～7节段，B组范围是C3～6节段。B组还需磨除C7椎板上、中1/3骨板至黄韧带，呈穹窿部减压。A组去除C2/3和C7T1棘突间黄韧带, B组去除C6/7棘突间黄韧带。向右侧开门，逐一节段置放Arch迷你钛板。钛板长度选择10～12 mm。

1.3 评价指标

对2组患者进行改良JOA评分[5]与颈椎生理曲度测量，按照刘晓伟等[6]方法来评价轴性痛。按VAS(视觉模拟评分10分法)评价轴性痛，记录初始轴性痛出现的时间，并评价最终随访时的VAS评分。评价时间点设计为术后1、3、6、9月及最终随访时间点，以末次随访的评分作统计评价。轴性痛程度: ① 轻度：不需要治疗; ② 中度：需定期对疼痛部位进行按摩、热敷缓解; ③ 重度：需服用止痛药物或局部麻醉、封闭才能缓解疼痛[6]。根据中度以上的轴性痛作为发生率的标准(≥4分)来评判其发生率。改良JOA评分是根据术前与最终随访时间点的改善率来计算。改善率=(术后最终随访时间点JOA评分﹣术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)×100%。由于是颈后路手术，术后1～3月不进行颈椎动力位片检查，所以颈椎生理曲度通过侧位片测量。

1.4 统计学分析

手术前后2组的JOA评分、JOA评分改善率、VAS评分、颈椎生理曲度值用均数±标准差表示，并用SPSS 20.0进行独立样本比较t检验，同组手术前后进行配对样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。由于样本量少，对于轴性痛发生率采用Fisher精确检验法检验。

2 结 果

2.1 2组手术前后临床疗效对比

A组出现1例脑脊液漏，经腰大池引流痊愈。B组出现1例脑脊液漏，经腰大池引流痊愈。1例切口浅表感染，经清创缝合后痊愈, 1例切口崩裂，清创缝合后痊愈。A组随访时间(15.56±2.09)月; B组为(10.71±3.64)月，随访时间差异有统计学意义(P<0.01)。A组术前改良JOA评分(12.31±0.64)分，术后为(14.56±0.74)分; B组分别为(12.24±0.90)分、(14.5±0.78)分。A B组手术前后改良JOA评分均较术前显著改善(P<0.05), 说明2组术式均有改善颈脊髓功能的作用。A组术前生理曲度为前凸(18.83±8.47)°, 术后前凸(12.95±8.40)°, 手术前后对比显示曲度降低，差异具有统计学意义(P<0.01)。而B组术前生理曲度为前凸(18.56±13.46)°, 术后生理曲度为前凸(13.56±8.72)°, 手术前后生理曲度下降(P<0.05), 说明2组手术对生理曲度具有显著影响。见表1。

表1 2组手术前后临床疗效对比

与本组术前比较, *P<0.05。

2.2 2组术后临床指标对比

A、B 2组术前及术后改良JOA评分以及JOA评分改善率组间比较差异无统计学意义(P>0.05), 说明改良术式也能达到传统术式对脊髓功能的改善作用。轴性症状发生率A组较B组按Fisher精确检验法，组间比较无显著差异(P=0.27), 这可能与病例数少，还不足以得出准确的结果有关。A组术后轴性痛VAS评分(3.10±1.30)分, B组为(1.74±1.51)分，2组对比差异有统计学意义(P<0.05), 说明B组较A组在早期轴性痛出现的时间、程度及持续时间有明显的降低。A、B 2组手术前后生理曲度差异均无统计学意义(P>0.05), 这说明改良术式对颈椎生理曲度的影响和传统术式是一致的。见表2。

表2 2组术后临床指标对比

与A组比较, *P<0.05。

3 讨 论

3.1 术式变化对神经功能改善的影响

颈脊髓病的发病节段顺序是C5/6、C4/5、C3/4、C6/7椎间盘节段, C6～7椎间盘水平发生脊髓型颈椎病的几率仅仅是5%, 这也就能够解释了为什么往往需要在C4～5以及C5～6常需做脊髓的减压与椎管的扩大[7]。Higashino等[8]对C3～6椎板成形的术式进行了超过5年的随访，结果表明颈脊髓的功能得到了持续的改善，没有出现因退变或不稳而导致的C7 T1节段出现再压迫。从理论上分析, C6/7节段及C7 T1节段位于颈胸交界区域，是生理曲度的转接区。虽然该部位颈椎管的容积相较其他上位节段略小，但其位于弓弦效应的底部，其活动度小，因此即使做C3～6的椎板成形也不影响颈脊髓的减压效果。而且，改良术式有利于减少时间与手术创伤。首先，切口范围减少1个节段，且不需要剥离附着于C7的肌肉附着; 其次, C7的椎板指数是3倍于C5的椎板指数(椎板的厚度×宽度)[9], 在进行C7椎板门轴开槽要花费大量的时间。如果从动态性椎管狭窄来看，也很少有C6～7间盘节段出现不稳，这是因为C6～7间盘是向前方倾斜的[10]。换句话说，如果基于在C6～7节段水平很少发生颈脊髓压迫以及不稳，那么就不需要做常规术式中的C7椎板成形，也能达到颈脊髓减压的目的。另一方面，即使在C6/7节段水平出现了压迫，那么C6椎板成形加C7椎板穹窿部减压也能完成颈脊髓的减压。从本组病历来看，改良术式的术后JOA评分与传统术式无显著差别，也说明了这点。当然，对于在C7T1节段有明显压迫者，仍需做传统的术式。

3.2 C7棘突的作用

尽管颈后路轴性颈痛的准确病理至今仍不清楚，但多数医生考虑颈项部肌肉是导致轴性痛的主要原因[11-13]。作为颈椎棘突中最长的C7棘突，有斜方肌、小菱形肌附着。在上肢做下垂动作时，肩胛骨内收牵引附着在C7棘突的斜方肌与小菱形肌，所以轴性痛的患者往往需要卧床、抬举上肢方能减少疼痛。另一方面，由于颈后路手术破坏了颈后的中线结构，而中线结构中的项韧带是连接颈后两侧肌肉的重要组成[14]。项韧带与棘突的连接相当重要，因其是控制头部平衡的最重要的强有力的韧带[15]。Johnson等[16]研究表明，项韧带在上述连接各肩胛带肌的重要性同时，尤其是能与C6、C7椎体骨面的直接相连，能提供强大的力量来维持颈椎下部稳定，分担了中、上颈椎的静态及动态时的额外负荷，最大程度的保留C7棘突与周围的肌肉连接，有利于周围肌肉形成悬索的张力。此外, C7处于颈胸段的交界区，较小的颈椎与宽大的胸椎转移走形，C7椎板与棘突的完整也有利于颈胸段整体结构的稳定，减少术后出现颈椎后凸的风险[17-18]。Maeda等[19]也认为，颈椎板成形术后颈椎前凸的维持是靠肌肉、韧带等动力性结构来完成的，对于连接C7棘突椎板的项韧带应最小程度的损伤是防止椎板成形术后后凸畸形的重要因素。这也意味着要减少术后后凸畸形的进展，最大程度保留骨结构的肌止点与动力性的韧带结构很关键。从本组手术结果表明，2组术后颈椎生理曲度对比无显著差异，可能是随访时间较短的原因所致，以后还需长期随访。但是，对于保留C7棘突对术后VAS评分的结果是有着直接的影响的，改良术式的VAS术后轴性痛的评分较传统术式有着明显的改善，但在发生严重轴性痛的比例上无显著差异，这可能与样本量少有关。

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2016-10-28

R 681.5

A

1672-2353(2017)03-127-03

10.7619/jcmp.201703039