两种类风湿关节炎治疗方案的疗效及安全性比较

2017-03-15方振玉柳桂萍

实用临床医药杂志 2017年3期

周玮, 方振玉, 柳桂萍, 张育

(1. 江苏省扬州市第一人民医院风湿血液科, 江苏扬州, 225000;2. 泰山医学院附属医院风湿科, 山东泰安, 271000;3. 扬州大学临床医学院苏北人民医院风湿免疫科, 江苏扬州, 225001)

周玮1, 方振玉2, 柳桂萍3, 张育3

目的比较小剂量激素联合甲氨蝶呤(MTX)及雷公藤多甙方案(TMP方案)和MTX联合来氟米特方案(ML方案)治疗类风湿关节炎(RA)的效果及安全性。方法选择符合1987年诊断标准的类风湿关节炎患者纳入研究。TMP方案选择使用小剂量激素联合甲氨蝶呤及雷公藤多甙; ML方案选择使用甲氨蝶呤联合来氟米特。评估2组治疗4、12周疗效及副反应。结果 2组患者治疗第4、12周的ACR20、ACR50、ACR70组内比较均有显著差异(P<0.05)。2组患者治疗4、12周后关节压痛、关节肿胀数、晨僵、血沉、CRP、VAS等指标较用药前显著改善(P<0.05)。2组患者不良反应均以肝功能损害为主。结论小剂量激素联合甲氨蝶呤及雷公藤多甙能够显著改善类风湿关节炎患者的症状。

类风湿关节炎; 泼尼松; 甲氨蝶呤; 雷公藤多甙

类风湿关节炎(RA)是一种以关节滑膜受累为主的全身免疫性疾病。近年来许多临床研究对甲氨蝶呤(MTX)用于RA的治疗越来越认可，美国风湿病协会(ACR)在2008年指定的治疗RA推荐中将MTX、来氟米特(LEF)共同列为一线用药[1]。雷公藤作为中药材，上世纪70年代才开始应用于风湿系统疾病，其有效成分雷公藤多甙(TWP)具有消炎、调节免疫等作用[2]。本研究比较小剂量激素联合甲氨蝶呤和雷公藤多甙(TMP)方案和甲氨蝶呤联合来氟米特(ML方案)治疗活动期 RA 患者的疗效和安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取近3年来符合条件的扬州市第一人民医院及苏北人民医院门诊及住院活动期RA患者, TMP治疗组51例，包括男10例，女41例; 年龄27～75岁，平均年龄为(51.96±11.01)岁。ML治疗组43例，包括男9例，女34例; 年龄24～77岁，平均年龄为(47.69±11.82)岁。诊断标准参照1987年美国风湿病学会(ACR)修订的RA的诊断标准[3]。纳入标准: ① 年龄24～77岁，男女不限。无生育需求。② 所选患者均为活动期RA患者，即DAS28>3.2。③ 签署研究知情同意书，告知患者注意不良反应的发生，若出现时及时就诊。④ 入选前28 d未使用影响本试验观察指标的药物，如慢作用药物、生物制剂等药物。排除标准: ① 哺乳期病患或备孕状态病患。② 入选期有活动性感染者。③ 肿瘤病患。④ 合并其他系统疾病的病患。⑤ 伴发有其他免疫系统疾病者。⑥ 最近1月内使用过抗风湿药治疗的病患。

1.2 方法

TMP治疗组：泼尼松片 10 mg, 1次/d; MTX 10 mg, 1次/周; TWP 20 mg, 早、中、晚各1次。ML治疗组: MTX 10 mg, 1次/周, LEF 10 mg, 1次/d。2组均连续服用3月，若中途出现不良反应要来院就诊，并告知调查医师，以便调整治疗方案。

1.3 观察指标

疗效评估依据为美国风湿病学会(ACR)规定的缓解标准。要求患者达到ACR50及以上时为治疗有效。ACR20的定义为：患者肿胀及触痛关节数(28个)中有20%的改善，同时以下5项参数中至少有3项有20%的改善: ① 病患对疼痛的自我评价; ② 患方对目前疾病总体状况的评分; ③ 医方对病患疾病总体状况的评分; ④ 健康评估问卷; ⑤ 急性期反应物(CRP、ESR)。ACR50、ACR70以此标准分别定义。

临床及实验检查指标: ① 关节压痛; ② 关节肿胀数; ③ 关节疼痛度(10 cm模拟视觉标尺); ④ 医患双方对病情评估; ⑤ 红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)。

1.4 统计学分析

采用SPSS17.0软件进行分析，计量资料各组内治疗前后比较配对t检验比较组内治疗差异，独立样本t检验比较组间治疗差异,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前，除TMP组的ESR和CRP显著高于ML组(P<0.05), 2组在其他各方面比较均无显著差异(P>0.05)。见表1。ACR结果显示, TMP组在治疗4周时ACR20、ACR50和ACR70达标率分别为38%、28%和7%, 治疗第12周时ACR20、ACR50和ACR70达标率分别为54%、33%和16%, 治疗第12周时疗效与治疗第4周相比有显著差异(P<0.05); ML组在治疗4周时ACR20、ACR50和ACR70达标率分别为36%、21%和11%, 治疗第12周时ACR20、ACR50和ACR70达标率分别为57%、28%和15%, 治疗第12周时疗效与治疗第4周相比有显著差异(P<0.05)。治疗4周时, TMP方案的ACR20和ACR50比例稍高于ML方案，而治疗12周时两种方案的ACR20、ACR50和ACR70达标率无显著差异(P>0.05)。

表1 TMP组及ML组一般情况比较

与治疗前比较, 2组患者在治疗4、12周后各临床及疗效指标显著改善 (P<0.05)。治疗前TMP组的血沉和CRP均显著高于ML组(P<0.05), 而治疗后2组各临床指标比较无显著差异(P>0.05), 可见TMP组的疗效比ML组更显著。见表2。TMP组有不良反应者7例，其中肝功能异常者3例，皮疹2例，胃部不适1例，糖代谢紊乱1例。ML组有不良反应者6例，其中肝功能异常者3例，月经不调1例，肠道功能紊乱1例，皮肤瘙痒1例。

表2 2组患者治疗前后各临床及疗效指标比较

与治疗前比较, *P<0.05。

3 讨论

目前国内已有许多学者[4]推荐使用联合用药方案治疗类风湿关节炎，其中以甲氨蝶呤作为缓解RA病情的首选药物，以其作为基药的联合用药方案如甲氨蝶呤联合柳氮磺胺吡啶，甲氨蝶呤联合来氟米特，甲氨蝶呤联合羟氯喹等已广泛应用于临床。美国风湿病协会在2008年推荐将甲氨蝶呤及来氟米特共同列为治疗RA的首选用药。研究[5-8]显示多种联合用药方案疗效均优于单用甲氨蝶呤，且无明显用药不良反应的发生。

本研究以小剂量激素联合甲氨蝶呤及雷公藤多甙(TMP组)治疗活动期RA，并与甲氨蝶呤联合来氟米特(ML组)方案比较。通过评估2组患者ACR、DAS28及ESR、CRP等炎症指标评估疗效，同时通过随访病患用药过程中出现的不良反应对用药的安全性进行评价。研究发现TMP组治疗疗程达4周时ACR20、ACR50均稍高于ML组，说明TMP组起效早于ML组，考虑与前者方案中有小剂量激素参与，缩短了用药起效时间; 而12周后2组ACR值均明显高于4周ACR值，但组间比较ACR值无显著差异，说明2组用药治疗RA均有明显疗效，2组ACR值比较无显著差异，提示疗效相当。在治疗12周后，通过对疼痛评估、患者和医生的总体评价、ESR、CRP等指标评价对病患疾病活动度进行评估。结果显示2组ESR、CRP较治疗前均有明显下降，提示2组药物疗效显著，但组间相比无显著差异。

2组随访时出现的副反应主要为肝功能损害、口腔溃疡、消化道不良反应、月经不调，并以肝功能损害为主，2组发生率均相对较低。临床实验[9]发现，雷公藤具有影响男性精子的活力的副作用，这种生殖毒性可能与其抑制T型Ca2+内流有关。故临床使用药物治疗时应密切监测肝肾功能，必要时预防性保肝护胃，同时充分考虑患者生育需求，尽可能减少不良反应的发生。

综上所述，小剂量激素联合甲氨蝶呤及雷公藤多甙治疗RA价格经济，有效性与安全性较好，起效更快，值得推广使用。

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Comparison of efficacy and safety between two therapeutic schemes for rheumatoid arthritis

ZHOU Wei1, FANG Zhenyu2, LIU Guiping3, ZHANG Yu3

(1.DepartmentofRheumatismandHematology,YangzhouFirstPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 225000; 2.DepartmentofRheumatology,AffiliatedHospitalofTaishanMedicalUniversity,Taian,Shandong, 271000; 3.DepartmentofRheumatologyandImmunology,ClinicalMedicalCollegeofYangzhouUniversity,SubeiPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

Objective To compare the efficacy and safety of low-dose hormone combined with methotrexate and tripterygium glycosides (TMP group) and methotrexate combined with leflunomide (ML group) in treatment of rheumatoid arthritis. Methods The patients with active rheumatoid arthritis fulfilling American College of Rheumatology classification criteria of RA in 1987 were selected. The TMP group was conducted with the low-dose of hormone combined with methotrexate and tripterygium, while ML group was given methotrexate combined with leflunomide. Therapeutic effects and side effects were compared 4 and 12 weeks after treatment. Results There were significant differences in the ACR20, ACR50 and ACR70 at the time points of 5 and 12 weeks after treatment in both groups (P<0.05). After 4 and 12 weeks of treatment, the joint pain, joint swelling, morning stiffness, ESR, CRP, VAS and other indicators significantly improved in both groups (P<0.05). Adverse reactions were mainly liver damage in both groups. Conclusion Low-dose of glucocorticoid combined with methotrexate and tripterygium glycosides can significantly improve symptoms of patients with rheumatoid arthritis.

rheumatoid arthritis; prednison; methotrexate; tripterygium wilfordii polyglycoside

2016-09-21

张育, Email: yzzy10182001@aliyun. com

R 593.22

1672-2353(2017)03-035-03

10.7619/jcmp.201703011