连续性肾脏替代治疗在重症急性胰腺炎治疗过程中的应用

付建垒

（西藏自治区人民医院，西藏自治区 拉萨 850000）

连续性肾脏替代治疗在重症急性胰腺炎治疗过程中的应用

付建垒

（西藏自治区人民医院，西藏自治区 拉萨 850000）

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是临床上常见的急危重症，以持续的器官功能衰竭为特点，病死率高，随着对SAP病理生理学机制的深入研究及探索，SAP的治疗己取得巨大进展，其中连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）以其调节促炎及抗炎因子的平衡、减轻器官功能损害等作用而成为SAP患者的重要辅助治疗措施。本文就CRRT在SAP治疗中的应用做一综述。

连续性肾脏替代治疗；重症急性胰腺炎；治疗

重症急性胰腺炎（SAP）是多种病因引起的胰腺局部炎症、坏死和感染，并伴有全身炎症反应和多个器官功能损害的疾病，是临床上常见的急腹症。尽管今年来SAP的综合治疗已取得重要进展，但其病死率仍高达17%[1]。研究表明，在SAP病程中，中性粒细胞、淋巴细胞、内皮细胞等可产生多种炎性因子及炎性介质，并通过级联反应使各种炎性介质明显增加，形成瀑布效应，导致促炎因子及抗炎因子的失衡[2]，造成全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），进一步累及肺脏、肾脏、心脏等器官以及凝血系统等导致多器官功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），造成病死率高、预后不良的结局。

连续性肾脏替代治疗（CRRT）是指通过弥散、对流及吸附机制缓慢、连续的进行溶质交换和水分子清楚的血液净化疗法的统称，首先在1960年由Scrihner等[3]提出。随着临床实践及技术的发展，CRRT的应用早就突破了肾脏疾病的局限，已经应用到了多种危重症的抢救治疗方面，其中在SAP治疗方面已成为了重要的辅助治疗措施，尤其SAP合并MODS患者，本文就CRRT于SAP治疗过程中的作用做一综述分析。

1 CRRT在SAP治疗过程的作用及可能作用机制

1.1 稳定内环境

（1）纠正电解质、酸碱平衡紊乱

SAP患者多有轻重不等的低钾血症、低钙血症，还常伴有高血糖症，呕吐频繁可有代谢性碱中毒，严重者可因循环衰竭出现代谢性酸中毒，CRRT可以通过对置换液的调整实现体内酸碱、电解质以及血糖的调节，维持酸碱、电解质及血糖稳定。

（2）调控液体平衡状态，稳定血流动力学

SAP早期的循环功能改变是以有效循环容量不足和分布异常为特点。韩丽丽等[4]的一项研究结果提示SAP患者早期充足的液体复苏及早期CRRT，循环稳定后尽早采取限制性液体管理措施可改善SAP预后，在此CRRT可以帮助临床医师实现更准确的液体管理。

（3）调节体温

无论是早期的SIRS反应还是后期的感染，均会导致患者的体温升高，通过调整进入体内置换液的温度，控制患者体温，有效降低患者氧耗状态。

2 清除炎症介质

SAP早期均会出现SIRS反应，这与炎症介质的过度生成有关，这些炎症介质包括肿瘤坏死因子（TNF）、白介素 -6（IL-6）、白介素 -1（IL-1）以及血小板活化因子（PAF）等，它们不仅可以触发炎症介质的级联反应，还直接损伤血管内皮细胞，使毛细血管内皮细胞通透性增加，加重胰腺的微循环障碍以及远隔器官的损伤[1]。文献证实CRRT可以通过滤过及吸附作用来清除SIRS过程中释放炎症因子[5]。邵兴等[6]的一项回顾性分析，CRRT治疗72h的患者C-反映蛋白（CRP）、TNF-a、IL-1b、IL-6等指标较治疗前明显下降，而非CRRT治疗的患者72h后检测上述指标下降不明显，同时观察其预后CRRT治疗的患者预后明显优于非CRRT治疗组。

2.1 针对SAP的病因治疗

高脂血症是诱发SAP的常见原因，治疗上除限制脂肪制剂的使用，关键性治疗还可以选用血浆置换或血脂吸附，CRRT技术可以通过对血肿甘油三酯的吸附达到降低甘油三酯的目的。徐昇等对高脂血症的SAP患者回顾性分析，常规治疗的基础上给予CRRT治疗的患者在各治疗时间段上的评价指标均优于仅给予常规治疗的患者[7]。在目前血制品紧张，血浆置换开展困难的情况下，CRRT可以作为重要的治疗手段。

3 调节免疫，维持免疫稳态

SAP患者的免疫状态是受抑制的，具体机制目前尚不清楚，但目前CD4+、CD25+调节性T细胞在该类患者体内明显升高被认为是该类患者免疫受抑制的可能机制。Dehua Gong等对SAP研究发现CRRT能改善单核细胞的功能[8]；余晨等[9]研究发现SAP患者CRRT治疗可以增加单核细胞的数目，增加HLA-DR在单核细胞的表达，从而改善患者细胞免疫功能，但是该研究中细胞免疫功能的恢复与临床结局改善之间的关系仍需进一步证实，作者在研究中使用的CRRT模式为高通量的血液滤过模式。此外，CRRT免疫的调节还可能通过清除炎症因子来实现。

4 改善SAP并发腹腔间隔室综合征的预后

SAP患者常出现腹腔内压力的升高，腹腔内高压也是引起循环、呼吸、肾脏、肠道等多器官功能不全的原因[10]。若腹腔内压＞20 mmhg（有/无腹腔灌注压＜60 mmhg）并出现一个或一个以上腹腔内高压相关的新器官功能的障碍/衰竭，则诊断为腹腔间隔室综合征（abdomi-nal compartment syndrome，ACS）[11]。研究表明，ACS可以使SAP患者病死率上升至66.7%[12]。韩飞等通过对SAP合并ACS患者的研究发现，CRRT治疗可以降低腹腔内压，并缩短机械通气时间，降低患者病死率[13]。但是目前尚无明确的针对SAP合并ACS的处理措施，CRRT可能通过液体管理减轻肠壁水肿等机制改善腹腔内压力，但相关报道较少，需进一步研究证实。

5 SAP并发急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是SAP早期最常见的并发症，也是SAP早起死亡的主要原因。目前多数专家认为细胞因子、氧自由基在SAP并发ARDS过程中起重要作用。谢敏丹等[14]研究CRRT对SAP并发ARDS的影响时发现早起CRRT治疗SAP时可以通过清除相应的细胞因子，来降低ARDS的发生率改善氧合指数作用。王晓源等[15]分析得出了CRRT联合血浆置换可以改善氧合指数，降低SAP并发ARDS患者VAP发生率、缩短住院时间的结论。

5.1 SAP并发急性肾损伤

在SAP患者中，急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）发生率为14%～43%，是SAP独立的死亡危险因素，合并AKI的SAP患者死亡率达80%[16]。目前普遍认为SAP并发AKI是体内促炎因子及抗炎因子失衡的结果[17]。陈景等研究通过检测肌酐、尿素氮以及TNF-a、IL-1、IL-6等炎症因子水平证实CRRT治疗SAP合并AKI患者疗效显著，机制可能与CRRT清除体内炎性介质，减轻炎症反应有关[18]。

5.2 SAP并发肠粘膜屏障功能障碍

SAP患者由于腹腔高压或有效循环血容量不足等原因，是肠道处于缺血、缺氧状态而损伤肠道黏膜，进一步导致肠功能障碍。近年来研究发现，直接威胁SAP患者生命的不是胰腺坏死，而是肠粘膜屏障屏障功能的破坏致使肠道菌群移位、肠源性内毒素血症及胰腺的继发感染[19]。目前普遍使用血中二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）及D-乳酸（D-lactate）水平来作为急性肠粘膜屏障损伤的早期诊断标记物，因为二者可以灵敏的反应肠道黏膜的通透性[20-21]。沈清[22]研究发现CRRT对SAP患者的肠粘膜屏障功能有保护作用，在其治疗过程中患者的DAO及D-乳酸水平呈下降趋势，而这种作用可能与其清除TNF等炎性介质，进而下调Rho/ROCK信号通路活性，进而改善肠粘膜细胞的紧密连接蛋白和骨架蛋白的表达和重排，从而使肠粘膜上皮细胞的通透性得到改善。

5.3 SAP并发心肌损伤

SAP早起的血流动力学变化还来源于心脏功能的抑制，原因尚不明了，目前认为是胰酶进入血循环，引起冠状动脉痉挛，胰蛋白酶及多肽类物质直接损伤心肌[1]；也有人认为是胰腺内存在心肌抑制因子[1]。夏亮等[23]通过对犬SAP的研究发现患有SAP的犬心肌损伤可能与TNF-a及IL-6有关，而CRRT可以通过对TNF及IL-6的清除而对心肌存在保护作用。

6 讨论与结论

综上所述，CRRT在SAP治疗过程中通过对炎性因子的清除、机体免疫紊乱的调节以及减轻器官功能损害而起积极作用，但大多文献资料研究样本局限在某家医院或近几年的小样本研究，且研究过程中的CRRT的治疗模式、治疗时机、治疗剂量以及滤器选择并不完全一致，同时CRRT治疗过程中亦存在多种不利影响，如丢失大量抗炎性介质、蛋白结合率低的药物，以及对凝血系统的影响，也因此，多年来均未对CRRT在胰腺炎中的应用给出具体的指南，只是简单的提到用于对SAP合并急性肾损伤患者的支持治疗，故若使CRRT真正成为SAP治疗过程的利器，还需大型随机对照研究来验证，从而告诉临床医师SAP患者何时需CRRT治疗，选择何种模式及治疗剂量，同时对CRRT的副作用考虑在内。希望随着CRRT应用于SAP治疗的临床问题逐渐解决，SAP的救治水平会得到提高，SAP患者的病死率会得到改善。

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Application of Continuous Renal Replacement Therapy in the Treatment of Severe Acute Pancreatitis

Fu Jianlei
（The Tibet Autonomous Region People’s Hospital，Lhasa，Tibet Autonomous Region 850000，China）

Severe acute pancreatitis（SAP）is a common critical disease， which is characteristic of persistent multiple organ failure and high mortality rate. With the development of the study on the pathophysiologic mechanism of SAP，great progress on the treatment has been made. Continuous renal replacement therapy（CRRT）is one of them，which has become one of the important treatment measures for its effects，for example，regulating the balance of inflammatory and anti-inflammatory agents，reducing the effect of organ damage and etc.This review focus on the application of CRRT in the SAP therapy.

continuous renal replacement therapy；severe acute pancreatitis；treatment

付建垒，本科，住院医师，研究方向：重症医学。