根管治疗期间疼痛原因分析

黄沈涛

浙江大学医学院附属邵逸夫医院牙科 310016

根管治疗期间疼痛原因分析

黄沈涛

浙江大学医学院附属邵逸夫医院牙科 310016

根管治疗术是治疗牙髓病、根尖周病常见的方法和最佳的选择，已成为口腔治疗的重中之重。本文就根管治疗期间疼痛原因做一综述。

根管治疗; 疼痛

根管治疗术是治疗牙髓病、根尖周病常见的方法和最佳的选择，根管治疗的原理是通过机械和化学的方法预备根管，将存在于牙髓腔内已发生不可逆性损害的牙髓组织和作为根尖周病的病源刺激物全部清除，以消除感染并使根管清洁形成，再经过药物消毒和严密地充填根管以达到防止再感染的目的[1]。根管牙髓感染和根尖周感染是以专性厌氧菌为主的混合感染[2-3]，厌氧菌在牙髓病和根尖周病的发生和发展中具有重要意义，又是主要的致病菌[4]。炎症反应和免疫反应对侵入牙髓和根尖周的细菌和病毒性产物具有杀灭和清除作用对宿主有明显的保护作用但在一定的条件下亦可造成组织的严重破坏。同时在根管的治疗过程中，由于机械和药物的作用，改变了髓腔组织的内环境，破坏了根管内细菌之间的共生平衡，导致根尖周病的急性发作。其中根管治疗期间急症是指患牙在进行根管治疗期间出现的急性反应，主要表现为疼痛和肿胀，发生率较高，约占根管治疗总数的13%[5]。对于患者而言，根管治疗并发疼痛的发生增加了患者的痛苦和复诊次数，影响治疗的进程和效果，易造成患者对医生的不信任及治疗不合作。笔者根据本科室的患者临床病例的观察，对疼痛发生的原因进行了初步探讨与分析，其原因归纳起来主要有以下几方面。

1.精神及年龄因素

现今人群学习及工作压力大，同时随着年龄的增加，除口腔组织发生增龄性改变外，全身各器官各系统均发生衰老改变, 对疼痛等不良刺激更敏感。患者随疼痛加重可进一步影响到睡眠、进食, 甚至引发其他全身不适症状, 易造成患者紧张、焦虑。精神高度紧张、疑惧、忧虑的患者易发生疼痛[6]。因为精神因素能够影响患者对疼痛的感觉及反应阈值，而且精神紧张会抑制人的免疫系统，从而更易于患病[7]。

2.根管治疗中预备及冲洗不当

在根管预备过程中，如果操作粗暴或过分预备，器械超出根尖孔，冲洗时压力过大，一方面既可造成机械损伤，引起创伤性根尖周炎，另一方面又将根管内的感染物（细菌及其分解产物）推出根尖孔，均可激惹根尖组织，不仅可直接引起疼痛，还可以通过前列腺素E2、白三烯B4 缓激肽等物质间接引起疼痛[1]。而开放引流、无菌操作不严格、暂封物脱落或牙体折裂等原因也会引起根管内细菌二次感染。

根管内细菌通常为混合聚生，细菌间相互协同或拮抗，处于动态平衡。不彻底的根管预备会改变这种状态，影响其完整的牙髓－根尖周组织内环境，破坏根管内细菌之间的平衡性，残余菌或因失去制约过度增殖，或因环境改变毒力增强，导致病变加剧，从而导致感染的急性发作[8]。有研究认为下颌牙、后牙易发生根管治疗期间疼痛[9]。其原因可能是前牙的根管粗大且绝大多数是单根管，根管预备时容易把内容物清理干净。下后磨牙根管变异多，形态复杂，操作也比较困难，致使根管预备不彻底，根管内的感染物较多，同时下颌骨骨质较厚，下颌骨血运较上颌骨差，抗感染能力也较弱，疼痛发生率也相应较高。

3.封药不当

目前认为，传统使用的根管消毒药，易致机体损害，产生疼痛和肿胀，使治疗延长。同时冲洗液和根管内用药溢出根尖造成对尖周组织的化学性刺激[6]。大多数冲洗液和根管内用药对尖周组织有细胞毒性[10]。特别是甲醛甲酚对根尖周组织有很强的刺激性，并具有潜在致癌的可能。另外操作中放置药捻或棉球时过紧，导致髓腔缓冲压力升高，或者暂封物过高，药捻或棉球太饱和，都易致化学性根尖周炎，均可引起疼痛。

4.根管超充

充填物超充，通常为过度预备所致。临床上应用最多的氧化锌丁香油粘固粉糊剂，虽在体内可被逐渐溶解吸收，但其对根尖周组织的刺激性较大，容易引起疼痛。另外若牙胶尖超出根尖孔，则会引起致密性骨炎，引起根尖区的免疫反应，延迟根尖病变愈合，同时也多伴疼痛。

5.术前感染

术前患牙叩痛，牙龈红肿，根管有渗出物，其自身处于一种亚急性或急性炎症状态，再加上术中的机械和化学刺激，使得炎症加剧而疼痛更甚。其中死髓牙、有根尖区骨质破坏、有术前疼痛和(或)肿胀的患牙发生根管治疗期间疼痛的几率较高[7]。Marshal[11]报道：47%－60%有术前疼痛的死髓牙会在术后24小时内发生中、重度疼痛。无根尖区骨质破坏的患牙如有术前疼痛也易发生根管治疗间疼痛。有窦道的患牙较少发生根管治疗间疼痛[12]。另外根管中细菌的毒性强，在封药过程中药物只是起到抑菌作用，根充后药物杀菌作用减弱，细菌繁殖力增强，也会引起感染性疼痛。

而针对上述因素，临床中我们可以采取以下措施，用于预防根管治疗期间出现疼痛反应：1）严格无菌操作；2）准确测定工作长度；3）选择将感染物质推出根尖孔量较少的预备技术和器械，如机动器械、根向预备技术及旋转扩挫法[13-14]；4）适当降低咬合，减轻患牙负担；5）尽量避免开放或缩短开放时间，以免二次感染[15]；感染根管内推荐使用抗生素和糖皮质激素复合糊剂，应将糊剂尽可能地充满根管不给残余菌留增殖空间；7）酌情药物防治。

综上所述，根管治疗期间疼痛的发生是多因素的，有细菌因素、机械和化学刺激、机体免疫、牙髓状态及治疗方面等等，术者应给予以高度重视并采取适当的措施，减少术后疼痛的发生，这样既能缩短疗程，节约医疗费用，还可避免一些不必要的医患纠纷。

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Analysis of Endodontic Interappointment Pain

Root canal therapy is a common method and the best choice for the treatment of pulp disease and periapical disease, and has become one of the most important oral treatments. In this paper ， several reasons of endodontic interappointment pain were reviewed．

root canal therapy; pain

R473.5

A

1672-5018（2017）03-271-01