论病案室配备疾病分类编码及手术操作分类编码工具书的必要性

田越英 田越琴

铜仁市中医院 贵州铜仁 554300

论病案室配备疾病分类编码及手术操作分类编码工具书的必要性

田越英 田越琴

铜仁市中医院 贵州铜仁 554300

疾病分类与手术操作分类在医疗统计、医疗查询、医疗保险理赔、法律凭证、科研教学等方面起着非常重要的作用，也就要求分类编码的准确性有了更高的要求，而工具书是分类编码准确性的保障，因此，病案时配备工具书十分必要。本文就以病案室配备疾病分类编及手术操作分类编码工具书的必要性切入点，展开研究。

配备；分类编码工具书；必要性

一、编码基础

1.病案：是有关患者健康状况的文件资料，包括患者本人或他人对病情的主观描述和医务人员对患者的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书、单据。

2.病案信息管理：是指对病案除了物理性质管理外，还包括对病案记录内容的深加工，由病案资料中提炼出有价值的信息，并进行科学的管理，如建立较为完善的索引系统，对病案中的有关资料分类加工、分析统计，对收集资料的质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。病案信息管理是病案管理的高级阶段，是病案管理本质上的飞跃，它需要更高的技能，更好的工具和更复杂的加工方法。

3.病案管理学即病案信息学：是研究病案资料发生、发展、信息转化、信息传递、信息系统运行规律的学问。它是一个实用性的边缘科学。除病案管理、疾病分类、手术分类等自身专业外，还涉及基础医学、临床医学、流行病学、心理学、组织管理学、统计学、计算机技术和国家政策及法律法规等相关专业内容。它的研究对象：是病案管理、病案部门组织、信息加工技术、方法和标准。

它的任务：是通过理论研究，总结出一套行之有效的技术、方法和标准指导病案的实际工作，使病案资料的收集、整理、分类、存储、信息加工、资料或信息的提供、病案管理的质量监控、病案书写质量监督等工作流程更加简便易行，更符合时代的特点，客观实际的需要。

4.病案信息的作用：

（1）医疗作用：病案的医疗作用主要是备忘。病案记录是医务人员对疾病诊断治疗的依据，病案资料可以维系医疗团体内或医疗机构之间的信息传递，成为医务人员正作的桥梁、纽带。

病案的备忘功能使医务人员在短时间内便可复习到患者健康史、家庭史、既往病史，近期用药史、医疗史、药物过敏史等重要的信息，它对于目前患者病情判断、诊疗计划至关重要。

（2）临床研究与临床流行病学研究作用：是利用了病案的备考功能。要充分发挥病案的备考作用，必须根据不同的目标建立完善的索引系统作为辅助。

（3）教学使用：是利用病案的备考功能，病案的多样性使病案被誉为活的教材，它的优点在于它的实践性，它记录人们对疾病的认识、辨析、治疗的成功与失败的过程。

（4）医院管理作用：是利用病案的备考功能，病案中包含了大量人、财、病症、手术操作信息，通过对病案资料的统计加工，便可以了解医疗水平、管理水平，从而提高对医院的效率管理和医疗质量管理水平。如门诊量的增减、住院病种的变化、住院天数长短、医疗付费的多少、医疗质量的高低都是医院管理者感兴趣的内容。统计、分析这些变化的原因，对医院制定管理目标、评价管理质量有极其重要的意义。

(5)医疗付款作用：是应用病案的凭证功能。随着我国医疗改革的深入，基本医疗保险制度、商业医疗保险制度在我国的逐步开展，病案在医疗付款中的凭证作用日益显现。病案如果丢失，在医疗付款中失去了凭证，将会遭到拒付。

在美国，1983年就开始了以“相关疾病诊断分组（disagnosis reletod gvoups, DRGS）”为标准的“预付收费（Pvospe ctve payment system, PPS）体制”。它是按病案中记录的疾病进行国际疾病分类编码，再归纳入“相关疾病诊断分组”相关的级别，并以它计算出收费的指数。“相关疾病诊断分组”近年来在国际上相当流行，在这种收费制度下，规定了各种疾病的收费标准。因此，病案记录中的疾病诊断，疾病的编码都成了收费的关键。

在我国，“相关疾病诊断分组”还处于研究阶段，2010年，卫生部在全国范围内度点使用了112个疾病的临床路径，今后还将逐步扩大临床路径的病种，这可能成为医疗付款的依据。

(6)医疗纠纷和医疗法律证据作用。守信是医患之间建立的法律关系。在法院判案时，病案几乎成为唯一的证据。除守信功能外，医疗纠纷和法律依据的作用还涉及病案的备考功能，它可以证实医疗法动的真实性。

（7）医疗统计作用：是利用病案的备考作用。医疗统计数据可为国家卫生统计部门提供疾病分布，发病率、死亡原因等数据，为研究疾病的防治和监测提供参考。

（8）历史作用：是利用病案的备忘和备考作用。病案记录了个人的健康历史，也记录人类对疾病的抗争史，同时病案记录也可以反映某一历史时期的特殊历史事件。

5.病案科室的职责与功能：其中有两条提到分类编码。

（1）紧密配合国家医疗改革，提供准确的病案信息和疾病、手术操作的分类编码。国家医疗改革规划正在稳步实施，医疗保险已在城市和乡村普及，医疗付费的病种管理，临床路径的实施以及国家卫生统计基础资料的收集，皆有赖于病案管理人员提供正确信息和编码，病案管理人员肩负着医疗改革的重任，重要正确把握、责无旁贷。病案管理已成为“患者—医疗单位—医疗付费”之间的桥梁，是医疗改革重要的一环。

(2)负责病案资料的收集、整理、归档、存储、借阅供应、分类编码、质量监控、索引登记、随访登记、病历资料的复印或复制。

二.疾病分类编码要求

1.疾病分类和手术操作分类是病案管理中专业知识、技术性极强的一项工作，要求编码人员不仅要全面掌握病案管理专业知识，熟悉基础医学、临床常见症、医疗操作的知识，掌握国际疾病分类（inter na tional classifica tiong of xiseases. ICD）和我国卫生部规定的有关疾病分类编码规则，熟悉医学术语通过学和参加继续教育及时掌握分类编码的动态，摒弃只依赖计算机编码库分类编码，具备分析病案记录进行正确编码的能力。

缺乏分析判断正确编码的能力，对国家医疗改革、医疗保险，按病种付费以及临床路径的开展带来一定影响。

2.病案科的设备明确工具书是必备的工具，包括国际疾病分类 ICD-10，手术操作分类 ICD-9-CM-3，英汉医学辞典，中、英文字典临床和基础学著作等，用以指导和弥补工作人员知识技能的不足。

三. 疾病分类与手术操作分类的复杂性

1.疾病分类与手术操作分类简介

国际疾病分类（ICD）是世界卫生组织要求各成员国在卫生统计中共同采用的对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类方法，是目前国际上通用的疾病分类方法。

目前，广泛使用的是国际疾病分类第十次修订版，简称ICD-10。其全称为“疾病和有关健康问题国际统计分类”，涉及疾病、损伤和健康问题的分类，共22章内容。由三卷书组成，第一卷为类目表，第二卷为指导手册，第三卷为字母顺序索引。ICD-10卷一的章中，第三章到第十四章（除第五章）是按解剖系统分类的章，余者是特殊组合章。特殊组合章有不同的分类顺序，如下：①强烈优先章，如第十五章。②一般优先章。③最后分类章。④附加编码章。它具有分类准确与完整，以及科学性、适用性和可操作性的特点。

手术操作分类和疾病分类一样，历来都被认为是病案（卫生信息）管理人员所需知识和技能的重要组成部分，也是卫生信息管理人员的核心技术，也是病案科的一项重要工作。

在我国，北京世界卫生组织疾病分类合作中心建议使用美国国际疾病分类临床修订本第三卷（ICD-9-CM-3）即手术操作分类卷。这一建议得到了卫生部的同意，目前，我国使用的最新版本是2008版。2009年卫生部根据最新版本在全国收集手术操作的统计资料。

ICD-9-CM-3分为类目表和索引两个部分，索引是对类目表的重要补充，因为它包括许多具体的手术及操作名称，其中有相当一部分没有被列入类目表，只有查找索引才能得到其在类目表中的位置。类目表共分为十七章，除第一章和第十七章外，其他各章是按解剖系统分类，按编码的大小顺序排列。

国际疾病分类编码（ICD-10）和 ICD-9-CM-3不但有总编码规则，而且每一章还有编码规则，还有星剑号的编码、统计规则、备注、说明。例如：慢性阑尾炎急性发作，按急性阑尾炎编码，而慢性肾炎急性发作，则按慢性肾炎编码。又如：脑梗死后语言困难，要以语言困难为主要编码R47.0，脑梗死后遗症可以作为附加编码I69.3。2.编码人员的注意事项

随时查阅、分析病案内容，做好分类编码工作，更不可在分类编码时，只按医师书写的诊断，而不加审查，完全照搬，不使用ICD书籍查码、核对，完全按计算机库数据编码必须产生编码的错误，这已被各地多年实践所证实。

由此可见，没有工具书的指导，很难正确编码。

四.分类编码与医改的关系

1.当前疾病分类和操作分类正在关系着国家的医疗改革的开展，关系着城镇社会医疗保险、新型农村合作医疗的开展。

2、2010 年医疗工作试点开展的临床路径，都需要得到疾病分类编码的支持。

3、国家医疗卫生统计数据也需要准确的分类编码。

4、随着我国收费体制按项目收费走向按病种收费的改变，各方面对疾病分类和手术操作分类及其编码的准确性要求更高，病管管理专业成为“患者—医疗单位—医疗付费”之间的桥梁。

五.在我国推行国际疾病分类的意义

1、国内与国际交流 世界卫生组织每年都要出版一本《世界卫生统计年鉴》，它是根据ICD的分类原则收集了各国死亡原因的分类资料。许多国家根据ICD收集和编辑本国的卫生信息。一个国家的卫生资料，是一个国家卫生状况的反映，也是卫生资源投入、卫生行政管理、决策的依据。

我国现在每年的统计汇编都是按照 ICD的分类原则，现行的医院住院患者统计报表包括了世界卫生组织的50项疾病统计类目，同时增加了我国卫生部希望的一些项目，完全可以与国际接轨。

随着ICD的推广和普及，它的影响越来越大，有的杂志，国际会议交流文章在涉及疾病时，都要求要有疾病的国际编码，甚至患者转诊时医院提供的病历摘要也被要求填写 ICD疾病分类编码。

2、医疗、研究与教学病案资料的检索。医院的病亲室是一个宝库，疾病分类是一把打开宝库的钥匙。病案工作人员就是通过疾病编码查到案号，进而抽取出医务人员所需要的病案。

3、管理信息的提取，病案中的信息是丰富的，通过疾病分类可以将病案中的信息按不同的用途加以归纳。例如可以按病种来归纳，了解各病种住院的人类，平均的医疗费用，最高或最低的医疗费用，平均的住院天数、最长或最短的患者住院天数等等，从而进行病种管理。由于病案中还含有医疗人员的信息，各种检验的信息，因而还可以对医务人员的医疗水平，资源利用情况等进行分析，对医疗质量进行评价。

4、医疗付款的疾病分组，相关病症分组（DRGS）是目前各国医疗改革研究的重点，它是一个基于疾病分类和手术操作分类的医疗经费控制系统和医疗质量评价系统，将疾病性质、医疗费用、住院天数相同或相似患者分在同一个类别中，并据此进行医疗付费和管理。采用此系统，ICD是编码患者的依据。

六.综上所述，为了疾病分类与手术操作分类的准确性，更好支持医改，更好地为医院、保险、法律、教学、科研等服务，病案室配备ICD-10和IGD-CM-3工具书十分必要。

[1]刘爱民.医院管理学.病案管理分册（第二版）[M]人民卫生出版社.2011,09.

[2]余永明.中国病案管理[M]中国协和医科大学出版社.2000,03.

[3]全国卫生专业技术资格考试专家委员会.2016年全国卫生专业技术资格考试指导用书.病案信息技术[M].人民卫生出版社,2016,11.

R473.5

] A

1672-5018（2017）03-016-02