胎死宫内的麻醉处理一例

张岩

山东威海404医院麻醉科 山东威海 264200

胎死宫内的麻醉处理一例

张岩

山东威海404医院麻醉科 山东威海 264200

刘红，女，37岁。因“停经34+2周，自觉胎动消失2天，不规律腹痛8小时，阴道大量流血1小时”于9:40来我院产科门诊就诊。急诊行B超示：胎盘早剥，胎死宫内。于10：07分平车收入病房。入院后急查血常规、生物化学、尿常规、凝血功能等。测生命体征：体温：36.6℃ ，脉搏：120次/分 ，呼吸：21次/分，血压:175／105 mmHg。于10:45入手术室，连接心电监护，监测心率、血压、脉搏氧。10:46开始麻醉诱导行气管插管全麻，诱导用药采用常规剂量，咪达唑仑3mg、芬太尼0.2mg、异丙酚100mg、万克松 8mg，插管顺利。诱导的同时消毒准备行剖腹取胎。采用TCL靶控输注，异丙酚3～6ug/ml，瑞芬太尼3.0ug/ml，间断静推万克松维持麻醉。于10:55取出一死胎，胎盘娩出后继而自宫内涌出血凝块约1000ml，给予催产素10u、欣母沛250ug宫壁注射，催产素20u入液静滴，子宫收缩乏力，出血汹涌。立即行中心静脉穿刺置管补充血容量，同时穿刺桡动脉密切观察血压波动情况。急查血常规、凝血功能，并再次给予催产素10u宫壁注射，持续按摩子宫，热盐水垫热敷，效果差，子宫壁明显薄弱部位给予8字缝合，继续按摩子宫，效果不明显，11：18给予葡萄糖酸钙1g静推预防低钙引起宫缩乏力，11:20再次给予卡前列腺氨丁三醇250ug宫壁注射，宫腔填纱压迫止血，结扎双侧子宫动脉上行支及卵巢动脉，止血带阻断双侧子宫动脉下行支，子宫出血暂时减少，但宫缩无好转，约5分钟松开止血带，再次出现明显出血，伴随血压下降为95/60mmHg。血常规回报：白细胞[WBC]8.00×10^9/L、中性粒细胞百分比 [%NEUT]65.2%、血红蛋白 [HGB]74g/L↓、红细胞压积 [HCT]23.30%↓、血小板 [PLT]68 ×10^9/L↓。11:36开始输注新鲜冰冻血浆及去白悬浮红细胞。11:41凝血功能回报：凝血酶原时间 [PT]13.50S、凝血酶原活动度 [PT%]76.10%↓、纤维蛋白原 [FBG]0.540g/L↓，考虑凝血物质大量缺乏引起凝血障碍，继续加压输血，持续输注冷沉淀、血浆、浓缩红细胞等，11：57再次检查血常规、凝血，行血气分析了解患者病情，动态血压监测78～92/45～57mmHg，患者出血继续增多，子宫切口明显渗血，出现严重DIC。向患者家属交代病情行子宫切除。12:40再次复查血常规、凝血功能，白细胞 [WBC]6.70 ×10^9/L、中性粒细胞百分比 [%NEUT]87.1%↑、血红蛋白[HGB]72g/L↓、血小板 [PLT]41×10^9/L↓、纤维蛋白原[FBG]1.320g/L↓，考虑凝血物质大量消耗，输注2U血小板，切除子宫后切缘无出血，血压逐渐恢复至105～110/69～72mmHg，心率逐渐减慢为77～84次/分。抢救过程中共输A型RH阳性去白悬浮红细胞18U，新鲜冰冻血浆1400ml，血小板2U，冷沉淀20U，晶体液700ml，胶体液750ml。术中出血约5000ml，尿量330ml。子宫切除后病情相对平稳，于13:50术毕带管送入ICU病房继续观察。

胎死宫内极易诱发DIC与凝血功能障碍。DIC可在发病后几小时内，甚至几分钟内发生。凡母体有活动性出血、低血容量性休克、有明确的凝血功能异常或DIC，采用气管插管全身麻醉是唯一安全的选择。

全麻诱导注意事项：采取必要的措施如有效的器械准备，包括口咽通气道、不同类型的喉镜片、纤维支气管镜以及用枕垫高产妇头部和肩部，使不易插管的气道变为易插管气道，避免头部过度后仰位，保持气道通畅。患者急诊入院，按饱胃处理，掌握好压迫环状软骨的力度，预防反流误吸。麻醉处理的关键是密切观察手术进程，观察出血情况及尿量，及时监测血小板和凝血功能，做好大出血和凝血异常的准备，行深静脉穿刺置管（双腔）和动脉穿刺监测血压波动情况。及时扩容，纠正低血容量状态，快速的给予输液、代血浆、红细胞、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原、冷沉淀及凝血酶原等，防止DIC的发生。记录尿量预防急性肾功能衰竭，如尿量每小时少于30ml，应补充血容量；如每小时少于17ml，应考虑肾衰的可能，给予呋塞米 20mg，同时检查尿素氮和肌酐以便对应处理。

本例患者术中出血5000ml，凝血物质的大量丢失和消耗、大量库存血的输入、凝血因子的降解、血小板的丢失、游离钙降低，妊娠后期纤维蛋白原及其他凝血因子增多血液偏向高凝状态、纤维活性降低，以及胎盘早剥时剥离处的坏死组织、胎盘绒毛和蜕膜组织释放大量凝血活酶进入母体循环，激活凝血系统从而导致DIC。术中严密监测，积极预防尽早处理，保证产妇生命安全。

总之，对于胎盘早剥胎死宫内的患者，要在术前及时做出准确评估，做好充分的术前准备，以便能够及时处理术中出现的各种问题，赢得最佳抢救时机；及时妥善的处理产妇的循环稳定，充分供氧，维持脏器的灌注，保证产妇的生命体征安全。

R473.5

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1672-5018（2017）03-307-01