高空坠落腹部闭合损伤诊治

宗骏伟

湖北科技学院临床医学专业 437100

高空坠落腹部闭合损伤诊治

宗骏伟

湖北科技学院临床医学专业 437100

当代我国高处坠落损伤发生率逐年增加，坠落者会产生各种不同程度的身体损伤，尤其是闭合性腹部损伤尤为严重，患者痛苦较大，面对这样的患者诊断又较为复杂。本文主要探讨高空坠落腹部闭合损伤的诊治，简要讲述高空坠落损伤的特点和临床症状及腹部闭合损伤的诊断依据、诊断要点和具体诊断方式，在明确诊断之后在进行必要的治疗原则、用药原则、非手术治疗以及手术治疗方式。

高处坠落；腹部损伤；临床诊治

高空坠落常见于腹部闭合性损伤，在不同条件下坠落损伤的程度、症状、致伤规律都有一定的区别。闭合性腹部损伤患者要反复检查，观察病人的体征及伴随症状，利用当代医学新技术、药物进行全面的诊断治疗，力争在最短的时间内确诊并确定治疗方案，减少损伤扩大的可能性，维持患者机体内环境平衡，在此基础上及时进行修复和治疗，减少死亡率，保障患者生命安全。高空坠落腹部闭合损伤诊治探讨如下。

1.相关概述

1.1 高空坠落患者的特点

高处坠落一般发生在建筑行业（如高空作业等）也是建筑业危害生命健康的因素之一。近年来我国高空作业坠落损伤发生率有所增加，危险性极大，坠落者会产生不同程度的身体损伤。坠落的损伤部位以及损伤程度与坠落高度、坠落姿势、地面材质、自身年龄、体重等各方面因素都有直接关系。不同条件下的坠落伤程度、症状、也有明显的区别。正常来说，高度越高、地面材质越硬、坠落姿势以重要器官部位着地的情况，则损伤越重。相关调查表明高度在三米范围之内的坠落伤以四肢、颅脑损伤为主。三米以上高度的坠落者，则伴有胸腹腔内脏器管损伤，坠落者身体最先接触地面部位器官损伤最为严重。成人进行高空作业时发生坠落损伤的几率较大，其次则为儿童，儿童以头部损伤最为常见。

1.2 闭合性腹部损伤

闭合性腹部损伤简称为BAI，是腹部受外力冲击所致。调查统计表明：闭合性腹部损伤超过80%是坠落伤所致，其次为车祸以及暴力外伤。高空坠落的伤者常伴有其它部位的损伤，严重表现为头颅、胸腔、腹腔、四肢、关节都伴有严重损伤，死亡率高，可达13%～23%。在BAI的诊断治疗中，因其常伴有其它合并外伤，进而增加诊治难度，因其他外伤有可能遮盖腹部损伤的伤情，使直观诊断不够彻底，延误诊治时间，给诊治带来一定的困难。闭合性腹部损伤最普遍的损伤外力是挤压、冲击、及撕裂。挤压产生于重物或直接的外力撞击，损伤腹部内部器官，临床肝、脾破裂较为多见，冲击则多为高压强变化，腹腔难以承受冲击波的压力而损伤，而撕裂多产生于减速或加速伤，比如急刹车、急速坠落等，人在高速向下或向前运动时，骤然减速，加速度不变，身体快速前移或下落，内部脏器却因惯性没有达到相同的速度，因而器官之间发生撕裂，造成严重损伤。

1.3 高空坠落腹部闭合损伤临床特征

高空坠落腹部闭合损伤临床特征主要为：（1）持续性腹痛、恶心、呕吐为腹内脏器伤的一般表现。（2）腹膜刺激征、移动性浊音、肠鸣音减弱或消失是腹内脏器伤的重要体征，体征最明显处，常为损伤所在。（3）实质性脏器损伤，主要是内出血的表现，如皮肤粘膜苍白、脉搏增快、心率增快、血压下降等，可伴有腹膜刺激征。（4）内腔脏器破裂，主要为腹膜炎的表现，有强烈的腹膜刺激征。

2.高空坠落腹部闭合损伤诊断依据及要点

2.1 诊断依据

高空坠落腹部闭合损伤诊断依据：（1）患者腹部有直接或间接外力撞击、冲击、撕裂等。（2）患者有明显的持续腹痛症状，或伴有严重的恶心、呕吐以及休克症状。（3）按压患者腹部观察患者反映，并询问患者是否有压痛、反跳痛、肌紧张等阳性体征。（4）仔细听诊患者腹部是否有移动性浊音、肝浊音以及肠鸣音亢进、减弱或消失等征像。（5）X线显示膈下是否有游离气体。（5）腹腔穿刺或腹腔灌洗检验结果为阳性。（6）超声、CT、MR，确定是否有脏器损伤。（7）腹腔内出血结果为阳性。

2.2 诊断要点

高空坠落腹部闭合性损伤发病急，患者自身可能处于昏迷及休克状态，无法具体讲述病情，情况复杂多变，患者症状出现多样化体现，常合并其他伤情，临床诊断和抢救比较困难。尤其是患者多处于昏迷、休克、颅脑损伤等情况下。腹部症状和病情容易被其他体征掩盖，有时延迟发病，很容易被忽略，造成误诊或漏诊。腹部闭合性损伤常表现出来的主要特征是实质脏器破裂导致失血过多及相应的腹膜刺激，确定损伤的关键就是早期诊断。患者入院后要根据受伤原因、经过、受伤部位、患者体征、腹部症状等迅速、准确的判断腹部可能损伤的脏器，时刻注意观察患者体征变化，结合临床经验，及时做出最正确的判断，指导治疗。

3.高空坠落腹部闭合损伤诊断方式

3.1 常规诊断

腹部闭合性损伤的常规诊断是检测患者的血、尿常规，对已知患者血型的做好输血准备，未知血型则要做血型检测，做好备用血液以防突发大量出血出现休克等症状；肝脏及胰腺的损伤情况一般根据血转氨酶及淀粉酶的含量来诊断。常规诊断中需要注意的是，实验室指标并不是确诊的根本依据，如白细胞升高等实验室指标是非特异性的，诊断不能仅以此作为确诊依据，而要综合多项检查，指导诊断。单纯血尿可初步判断泌尿系统有损伤，若血尿还伴有腹肌紧张，则应该检查血流动力学水平，观察是否稳定，此时需考虑患者可能是泌尿系统损伤合并腹腔内脏器损伤。由此，腹部闭合性损伤的常规诊断必须全面诊断，各项指标综合判断，做到最精确的诊断。另外，诊断中尤其需要注意的是，要询问患者家属以及送患者进医院的相关人士，尽可能多了解造成损伤的具体原因及情况，并协助确诊。

3.2 超声诊断

超声检查是腹部闭合损伤的首选诊断筛查方式采用FAST诊断方式，可由医师直接操作，对损伤患者快速及时的进行床旁超声诊断，检查患者腹腔有无游离液体，可快速判断腹部是否有损伤以及损伤程度。超声诊断操作简便快速，作为腹部闭合损伤诊断是首选的。不过该方式也有缺陷，对于腹水和积血的鉴别能力十分有限，对患者某部分实质性脏器损伤、肠管损伤、后腹膜器官损伤诊断也有局限性[1]另外，对于精确性的检查，如游离液体等的检测，取决于相应仪器质量，仪器质量越高，精确性越高，则协助诊断的价值越大。对于这些缺陷，临床可采用超声血管造影技术以及三维超声技术协助检查诊断，弥补其中的不足之处，但目前并不是每个医疗机构都在使用。因此，对于腹部闭合损伤患者采用超声诊断时应该注意以下两点：（1）检测结果若发现患者血流动力学不稳定，且结果有阳性呈现，则应该立即进行剖腹，进一步探查患者腹腔是否有损伤；如果结果呈现阴性，则及时进行腹腔内、外出血部位的排查。（2）血流动力学稳定的患者，结果阳性呈现，则进行CT检查，也可每隔6h再次复查。

3.3 CT诊断

腹部闭合损伤螺旋CT协助超声FAST诊断，弥补其中的不足，更为准确的观察腹腔内有无积液和游离气体，更好的评估患者腹膜脏器以及血管的损伤情况。CT诊断，尤其是对肝、脾损伤的患者诊断可靠性极高[2]，其特异度和灵敏度都能较快协助医师判断患者的肝脾损伤情况。CT检查与放射科医师经验及水平有直接关系，对于一些隐蔽性的病灶判断具有局限性，比如空腔脏器损伤，一直被誉为医学诊断的难点，CT检查容易被实质损伤影像所掩盖，进而产生误诊或漏诊。所以不能过分依赖CT诊断，还应该结合临床经验及其它辅助检查确诊。

3.4 腹腔穿刺诊断

诊断性腹腔穿刺（DAP）技术，在医疗发展迅速的今天使用率减少，但其独特的诊断效果仍无可替代，操作简便、省时、特异度高，可通过检测穿刺液的性质判断和分析脏器损伤程度，对比CT诊断以及超声诊断，诊断穿刺可提高空腔脏器损伤的诊断灵敏度，可有效弥补此方面的缺陷[3]。若发现穿刺液属性为胆汁，则表示肝脏损伤，若为肠内溶液则表示消化道损伤。如果诊断时穿刺之后没有抽出液体，则可进行诊断性腹腔灌洗达到检出目的。

4.高空坠落腹部闭合损伤治疗及用药原则

4.1 治疗原则

腹部闭合性损伤治疗原则：经验抗生素治疗，防止感染；纠正患者水电解质紊乱。腹腔脏器损伤确诊后，结合实际损伤情况以及损伤程度进行手术治疗。注意清洗腹腔，保证腹腔清洁度，结合实际放置引流。术后禁食者，给予营养液维持，其它对症支持治疗。

4.2 用药原则

腹部闭合性损伤用药原则：腹腔内脏器损伤严重的，以手术治疗为主，辅以药物治疗，药物以输液和抗生素为主。术前进行补液，备血，维持患者水电解质平衡。术后禁食期，以静脉输液为主，主要为营养物、电解质、葡萄糖等。病情严重或伴有严重并发症的病人，可进行体外营养支持，适宜的营养药物。尤其是腹腔脏器损伤有炎症的患者，可联合使用多种抗生素指导治疗。

5.高空坠落腹部闭合损伤治疗的具体治疗方式

5.1 非手术治疗

腹部闭合性损伤的非手术治疗方式，即保守治疗。主要针对腹腔内脾损伤的儿童和青少年以及经检查确诊后可自行修复的轻度闭合伤。若高空坠落导致的脾损伤，儿童若行脾切除术，术后恢复对免疫功能影响极大，很可能造成全身性爆发感染。随着医疗技术的发展，以及辅助治疗仪器的使用，保守治疗不仅应用于儿童腹部闭合损伤，也将用于血流动力学稳定的成年人脾损伤治疗[4]。临床最为普遍的保守治疗方式为脾动脉栓塞（SAE）。当然，选用 SAE治疗时，不能盲目进行，而应该进行筛选。对于严重的撕裂伤、假性动静脉瘘等 SAE就不适用，盲目的进行保守治疗会引发后期相应的并发症以及严重感染，应该结合实际情况进行筛选治疗，保障治疗的成功率。

5.2 手术治疗

腹部闭合性损伤的手术治疗中，应该注意患者是否合并中枢性脑病、呼吸道阻塞、张力性气胸、心包填塞等现象，手术应该以抢救生命为主。手术中做到全面、仔细、修复每一处损伤，尽量一次性完成，避免重复拨动脏器。腹部闭合性损伤患者受到创伤后，经检查以及手术治疗后，机体功能及免疫力急速下降，术后应该进行优质护理，防止并发症的发生，加强营养支持,促进患者机体早日恢复。

6.结论

近年来随着医疗研究不断进步，对于高空坠落的腹部闭合损伤患者，多数自身处于昏迷休克状态，常规检查诊断方式耗时较长，相关指标只能协助确诊。另外，高空坠落的患者，腹部脏损伤程度未知，死亡随时威胁着患者的生命，而基于患者的特征，选择不同的诊断方式，例如超声、CT、腹部穿刺等，做出最正确的诊断，在最短的时间内为患者制定最佳治疗方案，尽快治疗疾病，尽最大的努力降低患者死亡率，保障患者的生命安全。

[1]何金梅,杨晓龙,杨静. 超声诊断急诊腹部闭合性损伤内脏破裂出血临床应用[J]. 医学理论与实践,2016,02:241-242.

[2]郑启花. 对高空坠落伤患者进行综合创伤急救的效果探析[J]. 当代医药论丛,2016,08:5-7.

[3]王飞燕,魏薇萍. 休克指数与创伤评分在腹部闭合伤早期评估中的应用[J]. 上海护理,2016,01:21-24.

[4]强济华. 对比分析保守治疗和手术治疗对腹部闭合性损伤患者的临床疗效观察[J]. 中国继续医学教育,2016,35:122-124.

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