膀胱癌患者行膀胱切除输尿管腹壁造口手术前后的护理

周文婷 吴琛（南通大学附属医院，江苏南通226006）

膀胱癌患者行膀胱切除输尿管腹壁造口手术前后的护理

周文婷 吴琛
（南通大学附属医院，江苏南通226006）

目的总结膀胱癌患者行膀胱全切输尿管腹壁造口术后的护理体会。方法回顾性分析我院泌尿外科2011年9月至2015年12月膀胱癌行膀胱全切输尿管腹壁造口术后45例患者的临床资料，并总结术后护理要点。结果45例患者术程顺利，手术时间4～5h，中位时间4.5h；术中出血量300～900mL，中位出血量400.0mL；住院时间9～19d，中位时间12.2d。术后发生造口周围尿液性皮炎2例，输尿管造口狭窄1例，1例患者死亡，其余均痊愈出院。结论膀胱癌行膀胱全切输尿管腹壁造口术后患者需要长期佩带造口袋生活，术后会出现心理问题。护理人员应重视对患者的心理护理，同时保持输尿管支架管通畅，做好健康教育，预防术后并发症，以保证患者的手术取得成功，提高术后的生活质量。

泌尿外科；根治性膀胱切除术；输尿管腹壁造口术；护理

环境中的许多致癌物质进入人体后，都要通过肾脏泌尿系统排出，而膀胱是储存尿液的临时仓库，接触致癌物质的时间最长，因此膀胱黏膜细胞易发生突变致癌［1］。膀胱癌发病率在我国泌尿生殖系肿瘤中占第一位。因膀胱癌属中等恶性，一般出现血尿立即就诊大多数属早起，及时手术治疗效果肯定。膀胱灌注化疗以及免疫治疗为辅，其中患膀胱晚期肿瘤，膀胱广泛受累、容量缩小、反复出血，或肿瘤压迫输尿管下段引起尿毒症、年老体弱、全身情况差、不能耐受大而复杂尿流改道手术的患者需行膀胱全切输尿管腹部造口术，但术后易于发生输尿管末端坏死、狭窄，皮瓣及皮管坏死、裂开和退缩等并发症［2］。同时，由于术后造口需长期留置引流管，患者在社会、心理、生理上都承受着巨大的压力，易出现烦躁抑郁等负性心理，对工作、生活和家庭均造成严重不良影响，因此对患者做好术后的护理指导非常重要。本院于2011年9月～2015年12月为45例患者实施了膀胱全切输尿管腹壁造口术，将术后护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析本院2011年9月至2015年12月膀胱癌行膀胱全切输尿管腹壁造口术45例患者的临床资料，并总结术后护理要点。45例膀胱癌患者，其中男39例，女6例，年龄54～84岁，中位年龄69.6岁。肿瘤分期：T2期36例，T3期8例，T4期1例。肿瘤分型：移行细胞癌38例，鳞状细胞癌5例，腺癌2例.其中有9例行经尿道膀胱肿瘤电切术后复发，所有患者均通过CT、膀胱镜以及病理确诊。

1.2 方法患者在全麻下行根治性膀胱全切术，再行双侧输尿管腹部皮肤造口术：取下腹部斜切口，在腹膜后游离输尿管的中下段，将其拉出一段，注意保留输尿管周围组织，保证其血液供应。然后将扩张的输尿管提出皮肤切口后，纵形切开管壁，并与皮肤创缘缝合，输尿管近端插入支架做引流管。

2 结果

45例患者术程顺利，手术时间4～5h，中位时间4.5h；术中出血量300～900mL，中位出血量400.0mL；住院时间9～19d，中位时间12.2d。术后发生造口周围尿液性皮炎2例，输尿管造口狭窄1例，1例患者死亡，其余均痊愈出院。

3 护理

3.1 心理护理评估患者的心理状态，根据患者的年龄和文化程度等特点，结合其病情，提供患者及家属与疾病相关的知识，使之了解手术的必要性。术前宣教也可与麻醉师及手术室人员的术前访视相结合，消除患者对手术的恐惧，提高对手术的配合程度。并充分利用社会资源，请术后恢复好的患者与他们沟通，增强其战胜疾病的勇气和信心。

3.2 完善检查膀胱镜检查，是诊断膀胱癌最直接重要的方法。作好血型和交叉配血试验，备好一定量的全血、血细胞和血浆。手术创伤和麻醉都将加重肝肾的负荷，术前作好肝肾功能检查。尿常规检查可见血尿或脓尿，作好大小便常规检查；作好B超、心电图、CT、MRI等检查。

3.3 术后一般护理手术后的患者身体虚弱，自理能力低，需要依靠家属全方面的帮助。首先告知家属功能锻炼搬动患者时应动作轻稳，注意保护头部、各引流管道、输液通道等。其次，全身麻醉清醒后的患者应去枕平卧，头偏向一侧，6h后改为半卧位。每15min呼唤患者1次，注意观察其清醒程度和意识状态［3］。再则是注意保暖，但避免贴身放置热水袋保暖，以免烫伤。发现发生异样情况应立即通知医护人员。术后24h内应严密观察病情，如患者主诉、面色、腹部伤口和体征、引流液颜色等，以便及时发现及处理相应的并发症，尤其要准确记录24h尿量，观察引流液的颜色，以了解患者的肾功能。同时观察造口皮肤的颜色，以防发生缺血坏死，保持患者水电解质平衡。

3.4 腹壁造口护理告知患者造口护理的重要性，以引起重视，配合医护人员做好造口护理。护士在护理的过程中注意观察伤口的出血情况，如出血量＞200ml时，应及时报告医生，查找出血的原因。术后由于尿液经常浸润腹壁的皮肤，容易引起切口的感染和坏死，且由于腹壁造口术后人体缺乏抗尿液反流的作用，潮湿的局部环境有利于细菌的滋生，因此术后需要应用大剂量的抗生素预防伤口感染［4］。造口处伤口愈合后选择合适的集尿袋外接造瘘管引流尿液，尿量达到尿袋的1/3时给予更换，指导患者及家属自行定期更换集尿袋。指导患者更换造口袋时注意固定好输尿管支架管，防止拖出。换袋时间以早晨起床后或进食饮水后2h为宜，以减少换袋过程中尿液流出，影响造口袋粘贴。护士评估患者及家属换袋技巧的掌握情况，并运用自理理论帮助患者掌握换袋的技巧，直到实现自我护理。

3.5 并发症护理

3.5.1 尿液性皮炎临床表现为造口周围皮肤发红或出现皮疹。处理措施为采用生理盐水清洁造口周围皮肤后抹干，溃疡处喷上造口护肤粉，在皮肤凹陷处及造口袋粘贴面的口径处涂防漏膏，再粘贴造口袋，更换造口袋后平卧30min，以确保粘贴更牢固，1-3d更换造口袋1次［5］。出现尿液性皮炎后忌用刺激性洗剂清洗，也不宜用碘酒等消毒剂，以免增加疼痛和刺激皮炎。本组术后出现尿液性皮炎2例，主要由于患者刚开始未能完全掌握粘贴造口袋的要领，造成尿液渗漏引起，经以上方法处理后患者均恢复良好。

3.5.2 输尿管造口狭窄原因为输尿管口径太小、输尿管周围组织游离过多破坏血供、局部感染致疤痕收缩等因素造成。本组出现输尿管造口狭窄1例，为局部感染致疤痕收缩引起，给予疤痕切除及输尿管皮肤重新吻合后，患者未再发生造口狭窄。预防的措施为严格控制感染，延长引流管的留置时间。

3.5.3 预防感染观察体温变化情况，加强基础护理，保持切口清洁，敷料渗湿及时更换；保持引流管通畅及牢靠的固定。应用广谱抗菌类药物预防感染。如有体温升高，引流物为脓性并有切口疼痛，多提示有感染，应尽快通知医生协同处理。

3.5.4 尿失禁主要原因是由于术中切除全膀胱及前列腺，破坏了尿道内括约肌控尿功能，缩短了尿道长度，使尿道阻力减少；另外，术中损伤外括约肌及其支配的神经，致使术后出现尿失禁。术后2周左右留置导尿管定时夹闭、开放，开始每30～60min放尿1次，锻炼膀胱的反射功能。当排尿间隔2h，即可拔导尿管。

3.6 饮食护理术后鼓励患者多饮水，以产生自然冲洗的作用，饮食上，多摄入高热量、高蛋白、富含膳食纤维的各类营养素，且要多进食新鲜水果和蔬菜，防止大便干燥，以免排便困难使腹压增高，从而引起手术切口继发性出血和尿漏［6］。

3.7 复诊指导术后半年内每月复查1次，半年后3个月复查1次，两年后3～6个月复查1次。如有血尿、尿液混浊、引流不畅、腰痛、输尿管皮肤造口狭窄、尿漏等症状时应及时就诊，定期检测肾功能。每3～6个月更换输尿管支架管。

4 小结

膀胱癌是一种老年人常见的癌症之一，临床表现为尿频、尿痛等，临床上常常对患者行膀胱全切输尿管腹壁造后术，因进行手术的患者年龄较大需进行全面护理。根治性膀胱全切输尿管腹部造口术后患者均存在一定的心理障碍，护士应做好针对性的心理护理措施，让患者接受造口，并掌握相关的造口护理知识，有利于避免术后出现并发症，提高患者的生活质量，同时做好术后患者的管道护理、健康教育和预防并发症的措施，其对手术成功、促进患者康复均起到重要的作用。

［1］钱卫红，张德珍.膀胱癌行膀胱全切原位W形回肠代膀胱术的护理［J］.护理学杂志，2011，26（2）：30.

［2］许晨耘，柯雅娟.护理沟通手册在术前访视中的应用［J］.护理学杂志，2007，22（10）：910.

［3］钱小洁.自理理论在造口护理中的应用现状［J］.解放军护理杂志，2010，27（3）：359-360.

［4］卢莹.膀胱癌患者行膀胱全切输尿管腹壁造口术后的护理［J］.现代临床护理，2012，11（2）：39-41.

［5］夏伟群.膀胱全切输尿管腹壁造口术的围手术期护理［J］.护理与康复，2012，11（4）：329-330.

［6］张莹.形象化健康教育在膀胱全切尿路造口患者围术期护理中的应用［J］.齐鲁护理杂志，2012，18（5）46-47.

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.04.078

2095—9559（2017）04—3294—02

2016-06-22