双钢板和自体骨植骨治疗非感染性肱骨干骨不愈合疗效分析

张勇 庄云强 应霁翀 杨立峰 校佰平 马维虎

双钢板和自体骨植骨治疗非感染性肱骨干骨不愈合疗效分析

张勇 庄云强 应霁翀 杨立峰 校佰平 马维虎

目的探讨双钢板和自体骨植骨治疗非感染性肱骨干骨折内固定术后骨不愈合疗效。方法对16例非感染性肱骨干骨折内固定术后骨不愈合患者，拆除原内固定、凿除增生骨痂、去除死骨，行双钢板固定和自体骨植骨治疗；术后行主、被动上肢各关节运动。根据Mayo肘关节功能评分及Constant-Murley肩关节功能评分标准评价术后疗效。结果16例患者术后随访12～26（14.5±6.8）个月，骨折均愈合良好，骨折愈合时间3～7（3.8±1.2）个月。1例患者术后发生桡神经牵拉损伤，未作特殊处理，3个月后功能恢复；其他病例随访期间未见明显并发症。末次随访Mayo肘关节功能评分：优12例，良3例，中1例；Constant-Murley肩关节功能评分：＞90分13例，80～90分3例。结论双钢板结合自体骨植骨治疗肱骨干非感染性骨不愈合，固定牢靠，疗效良好，值得临床上采用。

骨不愈 肱骨干骨折 双钢板 自体骨植骨

肱骨干骨折治疗的常用方法有钢板内固定术、肱骨髓内钉、外固定支架术、石膏或夹板固定术等，但据统计肱骨干骨折术后仍有1%～8%的肱骨不愈合率[1-2]。肱骨干骨不愈合的原因有多种，如长期吸烟、嗜酒、感染、骨折粉碎严重、软组织血供差、固定不稳定等。其中骨折端没有坚强的内固定，骨折端摆动过大，骨折端载荷过重导致内固定物断裂为重要原因。单块钢板固定骨折端往往不能解决骨折端钢板载荷过重，应力集中，旋转扭曲等问题。Watts等[3]从生物力学实验发现双钢板治疗骨折可能优于单钢板。近年来本院创伤骨科收治非感染性肱骨干骨折内固定术后骨不愈合患者16例，笔者采用双钢板加自体骨植骨治疗，取得较好的疗效，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料2009年11月至2013年8月本院创伤骨科收治的非感染性肱骨干骨折内固定术后骨不愈合患者16例，其中男10例，女6例；年龄21～71（43.9±15.2）岁。所有患者术后均由CT确认有骨不连情况，术后不愈合病程超过9个月，并且已经观察3个月没有进一步愈合的倾向，均符合骨不愈合定义（FDA 1986）。排除感染性、病理性肱骨干骨折术后骨不愈合，排除有患侧肩关节退变疾病或同侧肩关节损伤；全身状况良好能耐受手术。骨折不愈合部位：肱骨上1/3段2例，中1/3段9例，下1/3段5例；简单骨折7例，粉碎性骨折9例；肥大型骨不愈合7例，萎缩型骨不愈合6例，类型不确定3例。其中钢板断裂9例，螺钉切出3例，1例行石膏固定保守治疗未愈合，2例钢板未断裂骨折端未愈合，1例行肱骨髓内钉治疗骨折端未愈合。合并桡神经损伤2例，其他部位骨折3例，开放伤1例。X线片示4例骨折端硬化合并形成假关节；6例骨折端硬化；5例骨折不愈合端发生骨吸收，缺损范围均≤2cm；1例骨折端3/4骨折线未闭合。

1.2 手术方法所有患者均采用原切口入路，保护桡神经，拆除原内固定物；用骨凿凿除骨折端明显增生的骨痂，再用咬骨钳和鹰嘴钳仔细咬除骨折端的硬化或萎缩坏死的骨痂，直至骨折端有新鲜血液渗出，必要时用摆锯截除增生或畸形的骨痂缩短肱骨（但复位时注意不要成角和旋转）。将双钢板植入骨折端，主钢板选择3.5～4.5mm加压锁定钢板置于肱骨后侧，次钢板选择3.5mm重建钢板，紧邻主钢板外侧，不必额外剥离更多的软组织。对于部分肱骨直径较细的患者取2块3.5mm重建锁定钢板，2块钢板尽量成90°放置，但不必追求完全达90°角而剥离太多软组织，只需将次钢板放在主钢板旁即可。植入钢板时注意对骨折端加压，主钢板尽可能在骨折端两侧各有3个钉孔，至少有3枚螺钉通过双侧皮质，2块钢板钉孔尽量错开以便于螺钉植入，不能错开的予以次钢板单侧皮质螺钉，但骨折端两侧至少需2枚螺钉固定。对于萎缩性骨不连予自体骨植骨，植骨量依骨折端缺损程度决定。

1.3 术后处理术后常规摄X线肱骨正侧位片，判断骨折复位情况。定期换药，闭合负压引流留置2～3d，24h引流量＜50ml即予拔管，密切观察骨折愈合情况和患肢肿胀程度，术后常规抗感染治疗。有神经损伤的患者术后予营养神经药物；术后麻醉恢复后即行主、被动上肢肩、肘、腕各关节伸屈、旋转等运动，起初注意动作轻柔，活动强度遵循循序渐进原则。

1.4 术后评估患者出院后嘱其分别于1、2、3、6、12、24个月来门诊复查，复查内容包括影像学（X线肱骨正侧位片和CT平扫+三维重建）检查骨折愈合情况、有无旋转或成角畸形及功能检查（患肢各关节的伸屈、旋转、活动度，关节有无僵直、活动时是否有疼痛感和骨擦感，患肢肌力与健侧比较等）。通过影像学检查有无连续骨痂通过骨折线来判断骨折是否愈合，有无成角畸形（＞15°）或旋转畸形（＞20°）。有无神经系统并发症（如医源性桡神经瘫痪、远端感觉异常等）。功能评分主要依据Mayo肘关节功能评分[4]和Constant-Murley肩关节功能评分[5]，取中间值进行统计。

2 结果

本组患者手术时间51～96（75.3±14.0）min，术中出血量53～200（96.7±31.1）ml，术后随访12～26（14.5±6.8）个月，骨折愈合时间3～7（3.8±1.2）个月。16例患者术后骨折均愈合良好（典型病例见图1）；无创口感染、成角畸形或旋转畸形等并发症。1例患者术后发生医源性桡神经损伤导致桡瘫，考虑初次手术经验不足导致桡神经牵拉伤可能，因术中确认桡神经连续性存在，未作相关处理予以随访观察，3个月后功能恢复。1例患者术前有腕关节、拇背伸障碍，考虑前次手术后桡神经损伤可能，予术中探查桡神经，发现有软组织卡压，给予松解，术后6个月桡神经功能逐渐恢复。术中注意保护前臂外侧皮神经，未发生前臂感觉障碍或异常。末次随访Mayo肘关节功能评分：优12例，良3例，中1例。Constant-Murley肩关节功能评分：＞90分13例，80～90分3例。

3 讨论

目前国内外关于骨折不愈合或延迟愈合仍存在争议，尚无统一定义[6]。相对较权威是美国FDA的定义：自受伤起9个月未愈合且连续3个月无影像学愈合征象[7]。本研究患者纳入标准均按照此定义。临床上对于肱骨干骨不愈合的治疗缺乏共识，目前主要的治疗方法包括钢板改髓内钉、带血管的骨瓣移植、移除原有钢板再次钢板固定等。根据文献报道[8-10]不同的治疗方式存在不同的术后并发症，“再次钢板固定”是治疗肱骨干骨不愈合的主流方法。其中“钢板+自体骨取骨植骨”治疗肱骨骨折术后骨不愈合的并发症最少，愈合率最高。Victor等[11]从生物力学研究发现双钢板固定的牢固性明显优于单钢板，且双钢板放置的位置不同，其牢固程度也不同，其中2块钢板90°-90°放置时生物力学上优于双钢板并排或邻近放置。然而为了保证术中最小程度的软组织剥离，本研究中每例患者的钢板并不是绝对追求90°-90°放置，术中尽量做到次钢板紧邻主钢板，尽量减少骨折端软组织的剥离和暴露。实际操作中发现双钢板固定更有益于骨折端复位：第1块钢板简单固定，第2块钢板可以校正力线、帮助复位（注意次钢板与主钢板需不等长，避免应力集中于一处）。

图159 岁女性患者，因摔伤致左肱骨中下段粉碎性骨折，10个月前在外院行单钢板内固定术，本次手术前后检查所见（a～d：前次术后10个月肥大性骨不愈合；e～f：本次手术予拆除原内固定，去除骨折间软组织和死骨，直至骨折端有新鲜血液渗出，双钢板内固定，骨折稳定性和骨折力线被再次恢复；g～h：本次术后3个月骨折端临床愈合；i～j：本次术后3个月CT横断面示骨折端连续骨痂通过；K～l：本次术后3年复查功能良好）

桡神经损伤为肱骨干骨折的常见问题，Paris等[12]报道肱骨干切开复位钢板内固定术导致医源性桡神经损伤达6.5%。本研究中特别注意术中保护桡神经。本组病例中术前均检查桡神经功能，若伴桡神经损伤症状，术中予探查；有1例患者术后发生了医源性桡神经损伤，考虑为初次行该手术经验不足，术中桡神经牵拉过度，或桡神经周围剥离过多造成。在后面的手术中采取相应的保护桡神经措施。首先熟悉桡神经解剖位置，术中沿肌间隙进入骨折端，皮下最先看见前臂外侧皮神经，保护好前臂外侧皮神经，沿该神经寻找桡神经主干；术中不必暴露桡神经，找到桡神经大概位置后，骨膜剥离子沿肱骨骨质表面剥离，不分离和桡神经相连的肌肉等软组织，轻柔牵拉整个组织，在桡神经和其包绕的软组织下复位骨折端、同时植入钢板，术中牵拉桡神经尽量轻柔；桡神经伴行或滋养血管（肱深动脉分支）得到保护，从而最大限度地避免术后桡神经损伤。在避免这些可能损伤桡神经的因素后，后面的病例均未发生医源性桡神经损伤。

对于肱骨干骨折术后骨不愈合患者，术中常发现骨不愈的骨折端变陈旧，解剖标志不明显，这时进行解剖复位非常重要，术中在C型臂X线机透视下反复验证是否有成角或旋转畸形，直到有满意的复位结果。通常外翻成角移位应控制在＜30°，前倾＜20°，内旋畸形＜15°，超过这个界限后患肢可以看见明显的外型上的畸形，还会有患肢功能上的损伤，畸形的复位可能影响患肢肌力[13]。Flury等[14]通过长期随访（＞15年）发现91%内旋畸形超过20°的病例易发生肩关节炎，分析其原因为内旋畸形复位＞20°导致肱骨头畸形旋转，长期撞击肩关节盂，导致肩关节炎。本组患者术中注意利用残留的解剖标志进行骨折端复位，恢复力线、纠正成角、分离和旋转移位，缺损处予自体骨填充植骨，达近似解剖复位10例，余6例均在可接受范围内。术后CT验证未发现明显肱骨头旋转畸形。

术后早期功能锻炼在整个骨折治疗过程中占有十分重要的地位[15]。由于双钢板固定相对牢靠，较单钢板有更好的稳定性，术后麻醉恢复后即可循序渐进行上肢各项功能锻炼。早期功能锻炼可促进患肢的消肿、肌肉功能的恢复、刺激骨折端的愈合、促进创口的愈合等，从而防止关节僵直、移位骨化和肌肉萎缩。内固定的坚固程度影响术后早期功能锻炼，而双钢板+植骨固定坚固程度明显优于单钢板，所以可以鼓励早期功能锻炼，也是本手术方法的优势之一。

双钢板加自体髂骨可能为治疗肱骨干骨折骨不愈合的较好方法。优点：（1）术中可以利用钢板调整骨折端力线、加压骨折端，有利于骨折端复位，减少手术时间；（2）2块钢板固定骨折端使骨折端更加稳定，术后可以鼓励患者早期功能锻炼，从而促进患者的早期愈合；（3）凿除骨折端陈旧性骨痂，使骨折端有新鲜血液渗出，刺激骨折端骨生长[16-17]；（4）自体髂骨为植骨的最有效方式，能给予缺损处有效的填充及支撑，同时促进诱导新骨生成。但双钢板理论上有更多的组织剥离，术中应尽量减少组织剥离；此外双钢板费用高于单钢板。由于本研究样本量偏小，随访时间偏短，需要临床更大的样本量及更长时间的随访来进一步验证。

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Uninfected nonunion of the humeral shaft treated with dual-plate and autologous bone graft

ZHANG Yong,ZHUANG Yunqiang, YING Jichong,et al.Department of Orthopedics,Ningbo Sixth Hospital,Ningbo 315040,China

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of dual plating combined with autologous bone grafts in treating uninfected nonunion of the humeral shaft fracture.MethodsClinical data of 16 cases of uninfected non-union of the humeral shaft fracture treated with dual-plate and autologous bone graft were analyzed retrospectively.During the procedure the hyperplasia of bone callus was removed,the sclerotic fracture was debrided,dual plates were fixed and the autogenous iliac bone was grafted.Patients were encouraged to move upper limb actively and passively to aggressive range immediately after operation.The postoperative function of upper extremity was evaluated according to the Mayo elbow joint function score and Constant-Murley shoulder function score standard.ResultsThe mean follow-up period was 12-26(14.5±6.8)months.The fractures were united in all patients after an average time of 3-7(3.8±1.2).One patient had radial nerve injury after surgery,who were recovered in 3 months without special treatment.Three months after surgery the functions of the shoulder,elbow and wrist of the operated limbs were all satisfactory.All cases achieved an excellent union without significant complications.Mayo elbow performance scores were excellent in 12 cases,good in 3 cases and middle in 1 case.Constant-Murley shoulder function scores were＞90 in 13 cases and 80-90 in 3 cases at the final follow-up.ConclusionDualplating fixationwithsupplementalautologous bonegraftis aneffectivesurgicalmodalityintreating uninfected nonunionofthehumeralshaftfracturewithmorestablefixation.

NonunionHumeral shaft fractureDual platingAutologous bone graft

2016-04-27）

（本文编辑：陈丽）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.4.2016-593

浙江省医药卫生一般研究计划（2014KYA201）

315040宁波市第六医院创伤骨科

庄云强，E-mail：bfzyq007@163.com