甲氨蝶呤灌注联合子宫动脉栓塞治疗瘢痕妊娠的效果评价

李发旺　张宝川　刘剑峰

【摘要】 目的：评价甲氨蝶呤灌注联合子宫动脉栓塞治疗瘢痕妊娠的效果。方法：回顾性分析经临床确诊CSP患者41例，通过介入手段经甲氨蝶呤灌注联合子宫动脉栓塞治疗，以孕囊、胚胎自行脱落及未脱落者清宫术中出血量，人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）恢复正常时间，治疗成功率等作为疗效评价参数。结果：15例孕囊、胚胎1周内自行脱落排除，26例行清宫术，术中出血50～120 ml，平均出血70 ml；无1例大出血而需切除子宫；β-HCG恢复正常时间14～30 d，平均17.5 d，介入栓塞术、CSP治疗成功率100%。结论：甲氨蝶呤灌注联合子宫动脉栓塞治疗瘢痕妊娠方法安全、有效，手术创伤小，并发症少而且轻，能有效避免盲目刮宫引起的大出血，最大限度降低子宫切除率，可作为临床妇产科治疗子宫瘢痕妊娠或预防高危大出血的首选治疗方法。

【关键词】 甲氨蝶呤； 子宫动脉栓塞； 瘢痕妊娠； 清宫术

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.4.020 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）04-0038-02

据国内外研究显示，每年选择剖宫产的产妇在不断增加，但剖宫产术后有一种远期潜在的并发症，当剖宫产产妇二次妊娠时可能会发生孕囊着床在子宫原瘢痕处，这种异位妊娠常引起阴道大量出血，如果发现时患者已处于晚期常会发生子宫破裂，严重危害患者的生命，这种异位妊娠被称为子宫下段剖宫产后瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）。20世纪90年代以来，我国产妇选择剖宫产的数量在成正比例增长，因此发生异位妊娠CSP的概率也在持续上升。如何更好的预防和治疗CSP的发生已成为临床妇产科重点研究的内容。当前，随着国家计划生育对“二胎”政策的放开，预计CSP发病率于近期将出现井喷式增加；以往临床治疗CSP常进行清宫处理，但术后发现不考虑实际情况的清宫，会造成严重后果，如不明原因的大量出血、休克甚至是子宫切除。随着医疗科技的不断发展，临床发现先介入治疗再清宫处理效果更好。目前已成为治疗CSP的主要手段。早期介入治疗CSP最常用的是单纯子宫动脉栓塞术（UAE）[1]，并且子宫动脉灌注化疗栓塞术（UACE）目前已广泛引起临床妇产科的重视。本文回顾性分析笔者所在医院2014年10月-2015年10月共41例CSP患者行甲氨蝶呤灌注联合子宫动脉栓塞的临床资料，旨在探讨甲氨蝶呤灌注联合子宫动脉栓塞治疗在瘢痕妊娠中的临床应用价值，从而提高CSP治疗安全性及成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年10月-2015年10月在笔者所在科室行甲氨蝶呤灌注联合子宫动脉栓塞的CSP患者41例，介入栓塞术后观察孕囊、胚胎是否自行脱落排出，未脱落排出则在超声引导下进一步行清宫术。41例患者年龄21～45岁，平均30.5岁；停经时间为45～92 d，平均停经（56.5±3.9）d。有剖产史1次者24例，2次者17例；患者距离上次剖宫产时间平均为（52.0±5.2）个月。

1.2 诊断标准

（1）患者会出现停经后不明原因的阴道出血，腹部疼痛等CSP的临床表现，并且患者有剖宫产史。（2）经超声检查妊娠囊回声在子宫峡部的瘢痕处有显示或者会检测到子宫峡部有混合性包块存在。检查宫腔、宫颈及双侧附件区时无异常回声。（3）血清人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）升高（>5000 μg/L）。

1.3 方法

1.3.1 介入治疗方法及步骤 所有介入操作均在DSA设备（法国GE Innova IGS540）下进行。完善检查排除介入禁忌后，局麻下改良Seldinger技术常规穿刺右侧股动脉，导丝引导下5F“子宫动脉造影导管”分别超选择插管至双侧子宫动脉作DSA造影（每侧用对比剂3～5 ml，平均4 ml；流速1.5～2 ml/s），明确导管位于子宫动脉内（图1、图2），后经子宫动脉内匀速注入甲氨蝶呤（MTX）（每侧0.5 mg/kg，加生理盐水稀释至50 ml；灌注速度4～8 ml/s，平均6 ml/s）；灌注后进行子宫动脉栓塞，根据造影情况，常规先用直径350～560 μm或560～710 μm明胶海绵颗粒进行末梢栓塞，再用直径1000～1400 μm明胶海绵颗粒进行子宫动脉远端主干栓塞，每侧明胶海绵颗粒用量100～200 mg，平均150 mg，栓塞到达子宫动脉分支及主干远端时消失，对比剂发生滞留的部位在主干近端时停止栓塞（图3、图4）。

1.3.2 介入术后观察及主要处理 介入术后观察：观察孕囊、胚胎组织是否自行脱落排出及阴道流血量，栓塞后1周每3 d复查β-HCG，观察其下降情况及恢复正常时间。主要处理：介入术后第1、2、3天，每天经静脉输滴注亚叶酸钙100 mg拮抗MTX，以减轻MTX毒副反应；介入栓塞术后1周若无孕囊、胚胎等壞死物经阴道排出，进行负压吸引或者钳夹方式，在超声引导下清除瘢痕处孕囊、胚胎等坏死物。

1.4 观察指标及疗效判定标准

术后密切观察患者阴道出血量、颜色、性质等，做好记录。术后7 d，每周进行1次β-HCG检查，一直到β-HCG恢复正常。嘱患者治疗30 d后进行超声复查，观察子宫情况。随访记录患者月经复潮时间，询问有无发生不良症状，如腹痛、发热等。治疗有效评价：术中未发生大出血（清宫术出血量>300 ml）、治疗后1周内阴道出血量少（50～100 ml）、超声复查宫腔正常，β-hCG正常、所有患者均无复发或者二次清宫。

1.5 统计学处理

采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

介入子宫动脉栓塞手术一次成功率100%；15例介入栓塞1周内孕囊、胚胎自行脱落排出，26例于介入术后第8天在超声引导下进行清宫术，清宫操作顺利，术中出血50～120 ml，平均出血70 ml，无大出血发生，无二次清宫病例；β-hCG恢复正常时间14～30 d，平均17.5 d。介入栓塞后有31例出现不同程度下腹痛及恶心等症状，其中2例疼痛剧烈，需注射哌替啶控制，余29例口服“塞来昔布”1～5 d缓解，无介入术后发热病例。本组病例随访时间1～14个月，目前所有41例患者月经恢复。

3 讨论

产妇选择剖宫产时，会造成瘢痕处子宫内膜损伤，如果术后得不到良好的恢复会使瘢痕处产生裂隙，产妇二次妊娠时极容易在瘢痕处发生异位妊娠（CSP）。瘢痕处由于管腔狭窄不利于孕囊发育，一旦妊娠常会威胁到患者的生命健康。如果患者采用刮宫或者自身发生自然流产，绒毛会较难剥离，使刮宫效果不理想。CSP可分为内外生型CSP。在子宫峡部和宫腔内生长的称为内生型CSP，发生大量出血风险较大，临床治疗常建议尽早终止妊娠。在子宫肌层生长甚至突破浆膜层的为外生型CSP，一旦发生此型，患者随时发生子宫破裂或大出血，并且病情多变，治疗棘手[2]。近几年的临床研究发现，只有杀死滋养细胞并清除胚胎组织才能有效治疗CSP。临床CSP治疗方法不断改进，血管介入治疗后清宫是临床推荐的主要治疗手段[3]。由于子宫动脉血液循环支丰富（子宫动脉卵巢支-卵巢动脉-髂内动脉-腹主动脉），溶栓治疗后子宫不会因缺血而发生坏死。临床常用中期栓塞剂为明胶海绵颗粒、PVA颗粒等。但有文献报道，用明胶海绵颗粒治疗的效果更显著，并且对卵巢功能的影响是最小的[4]。本组41例病例全部采用明胶海绵颗粒进行末梢及远端主干栓塞治疗，无1例出现明确卵巢功能损伤表现，亦无大出血或其他严重并发症发生，清宫术时患者出血量少，术中出血50～120 ml，平均出血70 ml，清宫术后均不需再使用止血药物。既往研究表明UACE被用于清宫术之前能够有效的治疗患者出血，并且降低了子宫切除率[3]。相关报道认为48 h内清宫更为合适，因为数分钟后应用MTX会使滋养叶细胞内的叶酸在无活性的氧化状态下积储，并在1 d内抑制合成细胞的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸，从而达到滋养细胞死亡的目的，MTX在1 d内的药效会达到高峰，联合应用明胶海绵颗粒可以在滋养细胞活跃状态下进行杀胚治疗并存进明胶海绵颗粒在体内被吸收致子宫动脉再通可能[5]。根据明胶海绵颗粒属于中效栓塞剂，栓塞后动脉再通需要2～3周时间，且栓塞后组织缺血水肿最明显时间为栓塞术后3～5 d，因此笔者认为清宫时间定在介入术后1周进行也是可行的、安全的；本组15例孕囊、胚胎于介入栓塞后1周内自行脱落排出，余未自行排出。26例于介入后第8天顺利完成清宫，无1例大出血发生，也进一步佐证。相关研究表明，UACE治疗后患者会在1～4周内回复正常，并且随访表明患者均有月经来潮[6]。但也有研究表明，UACE的使用存在一定的负面作用，如卵巢早衰、子宫内膜萎缩导致的闭经（1.23%）等并发症[7]。有学者认为，闭经只是暂时性闭经，不能说明UACE的使用使卵巢功能衰退或降低，大多数年轻患者可通过机体的代偿而恢复正常月经[8]。本次试验结果在1年内的随访中，β-hCG均在孕囊、胚胎脱落排出或清宫术后7～30 d恢复正常，均已恢复月经，未出现卵巢功能衰退或继发性闭经情况，与张国福、张宇慧等的报道相一致。

滋养细胞的增值分裂，破坏活的胚胎组织是MTX的主要作用，已被广泛应用到了临床治疗当中，局部高浓度MTX持续存在有利于术后残留绒毛清除与栓塞联合应用效果显著[9]。本组41例，在MTX的用量用法上进行规范：MTX总量按1 mg/kg灌注，介入术后第1、2、3天，每天静滴亚叶酸钙100 mg拮抗MTX，以降低MTX的毒副反应。31例（75.6%）出现不同程度下腹痛及恶心等症状，其中2例（4.87%）疼痛剧烈，需注射哌替啶控制，余29例口服“塞来昔布”1～5 d缓解，相关研究认为可能与MTX增加疼痛敏感性有关[5]。结合任何介入栓塞后的最主要表现即因缺血导致的疼痛症状，根据本组病例明胶海绵的用量及子宫动脉栓塞程度，笔者认为下腹痛主要与栓塞程度有关，MTX增加疼痛敏感性可能为次要因素，这一点有待大宗病例观察总结。

综上所述，甲氨蝶呤灌注联合子宫动脉栓塞治疗瘢痕妊娠方法安全、有效，手术创伤小，并发症少而且轻，术后恢复快，能有效避免盲目刮宫引起的大出血，最大限度降低子宫切除率，保住子宫，保留了女性生育功能。可作为临床妇产科治疗子宫瘢痕妊娠或预防高危大出血的首选方法。

参考文献

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[4]刘叶廷.甲氨蝶呤化疗与子宫动脉栓塞治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的疗效比较[J].河北医药，2014，43（16）：2474-2476.

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[7]王秀玲.剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠患者不同治疗方案的临床分析[J].现代中西医结合杂志，2014，23（26）：2895-2897.

[8]张长虹，王晖.多种方法在治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中的应用[J].蚌埠医学院学报，2014，39（3）：339-342.

[9]崔艳峰，朱蕻潮，黄红香，等.子宫动脉甲氨蝶呤灌注及栓塞联合超声引导清宫术治疗剖宫产后瘢痕妊娠[J].徐州医学院学报，2015，35（5）：324-327.

（收稿日期：2016-10-16）