动态检测血清降钙素原与超敏C-反应蛋白在老年社区获得性肺炎抗生素应用中的价值

李文华 邓洁 钟琪

动态检测血清降钙素原与超敏C-反应蛋白在老年社区获得性肺炎抗生素应用中的价值

李文华 邓洁 钟琪

目的 探讨血清降钙素原(PCT)联合超敏C-反应蛋白(hs-CRP)的动态检测,在老年社区获得性肺炎(CAP)抗生素应用中的指导意义。 方法 选取2012年1月至2015年10月我科收治的老年CAP病人80例,按照计算机生成数字,随机分为2组,其中观察组40例,治疗前及治疗第3、5、7天动态检测PCT和hs-CRP水平,并根据结果指导抗生素的应用;对照组40例,根据CAP指南进行抗感染治疗。观察2组病人抗生素应用、住院情况及PCT、hs-CRP水平的变化，并分析诊断CAP的灵敏度及特异度。 结果 观察组病人抗生素使用率为72.5%,与对照组的95.0%相比,差异有统计学意义(P<0.05);观察组抗生素使用时间为(7.2±1.5) d，短于对照组的(11.7±1.8) d(P<0.01)。与对照组比较，观察组联合用药率也明显减少(17.5%比40.0%,P<0.05),住院时间缩短[(10.4±3.1) d比(14.9±4.4) d](P<0.05),但2组病人的临床治疗有效率差异无统计学意义(P>0.05)。观察组病人使用抗生素治疗后,第3、5、7天 PCT水平均显著下降,hs-CRP在第5、7天较入院时显著下降,差异具有统计学意义(P<0.05),且观察组下降幅度大于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);PCT对于老年CAP的诊断敏感性为86.90%,特异性为64.98%,hs-CRP敏感性为76.71%,特异性为47.69%,联合检测对老年CAP的诊断敏感性、特异性较单项测定高。 结论 动态检测血清PCT、hs-CRP对老年CAP的抗生素应用具有一定的指导作用,值得临床推广。

社区获得性肺炎; 降钙素原; 超敏C-反应蛋白; 抗生素

随着社会人口老龄化,老年社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)的发病率逐年上升,约占CAP的30%[1],因老年人基础疾病多,免疫力低下,感染后临床症状不典型,常延误病情,耽误最佳治疗时期,因此,寻找早期客观有效的指标,及时作出准确判断,制定有效的治疗方案意义重大。血清降钙素(procalcitonin,PCT)作为新的敏感性、特异性均高且便于检测的炎性指标,已广泛用于临床。超敏C-反应蛋白(high sensitive C-reactive protein,hs-CRP)作为一种急性时相的反应蛋白,在老年CAP病人中的阳性率达100%[2]。本研究旨在探讨PCT与hs-CRP联合动态检测,指导老年CAP病人抗生素治疗的临床应用价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选取我科2012年1月至2015年10月收治的CAP病人80例,CAP诊断符合2006年中华医学会呼吸病分会制定的CAP诊断及治疗指南标准[3],采用计算机生成数字表法,将病人随机分为2组,其中观察组40例,男32例,女8例,年龄65～82岁,平均(75.1±8.8)岁;对照组40例,男30例,女10例,年龄67～85岁,平均(76.8±10.2)岁。2组病人临床基线资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。排除标准: (1)已合并其他器官感染；(2)严重肝肾功能不全；(3)自身免疫性疾病；(4)恶性肿瘤；(5)入院前2周内使用过抗生素；(6)CAP病程>5 d。

1.2 方法 所有病人入组后即行PCT、hs-CRP及常规检查，包括痰培养、血常规、血气分析、血生化、胸部X片或双肺CT等,观察组于抗生素使用后第3、5、7天再复查PCT、hs-CRP,根据其结果指导抗生素,PCT截点的选择参照2012年PCT急诊临床应用专家共识组对呼吸道感染病人PCT水平的临床意义和处置建议[4],当PCT<0.1 ng/ml时基本没有细菌感染的可能性,避免应用抗生素;当0.1 ng/ml≤PCT<0.5 ng/ml时可能存在需要治疗的细菌感染,建议应用抗生素;PCT≥0.5 ng/ml,可能存在需要治疗的细菌感染,强烈建议使用抗生素,因此选择PCT=0.25 ng/ml为细菌感染的截点。使用抗生素后,如果与基线值比较,PCT下降值≥80%,建议停用抗生素,下降90%,强烈建议停用抗生素,治疗有效率=(痊愈+显效+进步)/总例数×100%;抗生素使用率=抗生素应用病人例数/本组病人总例数;联合用药比例=联合≥2种抗生素病人例数/本组病人总例数。对照组入组后参照指南进行药物选择，初次疗效评价后，根据临床表现及药敏调整治疗,在第3、5、7天再复查PCT、hs-CRP。

1.3 血清PCT、hs-CRP检测 所有病人均抽取静脉血5 ml,30 min内离心,留取血清备用,以免疫分析方法测定PCT,PCT≥0.25 ng/ml定为阳性标准,采用免疫散射比浊法测定hs-CRP,>8 mg/L为阳性标准。

1.4 评价指标 观察2组病人抗生素使用率、使用时间、联合用药比例、临床有效率、住院时间,同时记录观察组治疗后不同时间点的PCT、hs-CRP水平的变化,观察两者的敏感性和特异性。分析2组病人的疗效,评价分为痊愈、显效、进步和无效。痊愈:与感染有关的临床症状、体征消失,实验室检查指标恢复正常,双肺影像学上病灶完全或大部分吸收,痰培养阴性。显效:病情明显好转,上述任何3项指标恢复正常。进步:病情有所改善,但不显著,治愈后上述4项中有1项以上仍为异常。无效:病情加重或无改变。

2 结果

2.1 2组病人临床指标比较 与对照组比较,观察组抗生素使用率、使用时间、联合用药比例、住院时间均低于对照组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 2组病人临床指标比较(n=40)

2.2 病人不同时间点PCT与hs-CRP的变化及均值比较 观察组病人使用抗生素治疗后,第3、5、7天不同PCT及hs-CRP高水平病人例数减少,见表2,3。观察组第3、5、7天PCT较入院时显著下降,hs-CRP在第5、7天与入院时比较,差异具有统计学意义(P<0.05);同时观察组下降幅度均大于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表4。

表2 观察组病人治疗前后不同时间点PCT的变化(n)

表3 观察组病人治疗前后不同时点hs-CRP的变化(n)

2.3 PCT、hs-CRP及两项联合检测的敏感性、特异性及准确度 PCT对于老年CAP的诊断敏感性为86.90%,特异性为64.98%,hs-CRP敏感性为76.71%,特异性为47.69%,联合检测对老年CAP的敏感性、特异性较单项测定明显提高,准确度也提高至85.28%,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表4 2组病人不同时间点PCT与hs-CRP比较

注:与入院时比较,*P<0.05;与对照组比较,△P<0.05

表5 PCT、hs-CRP单项或两项联合检测的敏感性、特异性及准确度(%)

阳性标准敏感性特异性准确度PCT>0.5ng/ml86.964.9871.44hs-CRP>8mg/L76.7147.6953.02两项联合96.2875.2285.28

3 讨论

CAP是人类生命健康的常见感染性疾病。老年人身体功能衰退,并伴有很多基础疾病,是CAP的高发人群[5],CAP易感染,病情发展迅速且控制难度大,75%的老年CAP均需接受抗生素治疗[6]。循证证据制定的各种CAP指南和本地区致病微生物的流行特点是经验性抗生素选择的主要依据[7],指南要求在抗生素治疗前采取使用2套血培养的方法[8],但血培养的阳性率又很低,同时标本的采取及培养过程还可能受到污染[9],加之抗生素滥用,病原体变迁,免疫缺陷宿主增多,增加了老年CAP的诊断难度,50%的病人不能得到准确的病理学诊断,因此,如何评价病情,优化抗生素使用,成为了临床医师关注的热点。

PCT是无激素活性的降钙素前肽物质,通常健康人血清中PCT浓度很低,无法测到。它比白细胞、中性粒细胞水平升高更快速，灵敏度更高,在人体感染细菌内毒素2 h后就能检测到,在8～24 h维持较高水平,在25～30 h后达到半衰期,体内外稳定性较好,PCT含量升高程度与感染的严重程度呈正相关[10]。hs-CRP是一种由肝细胞合成的急性时相反应蛋白,对多种刺激因素包括感染、组织损伤、坏死都能作出反应,是人体非特异性反应中最主要的敏感标志物之一[11],因此临床上常用PCT和hs-CRP评估病人的病情严重程度及预后情况,指导临床治疗方案的实施[12]。

老年CAP病人机体反应差,出现急性炎症情况时白细胞计数、中性粒细胞比例等无明显变化[13],临床医生在病人入院初无病理学检查的情况下,大多根据临床经验决定是否给予病人抗生素治疗,抗生素停用也是靠临床经验决定,因此常常造成不合理使用抗生素,增加了细菌耐药性和药物不良反应的发生概率[14]。

本研究中,观察组在病人入院后不同时点检测PCT以及hs-CRP,在治疗后第3、5、7天,PCT水平均显著下降,第5、7天,hs-CRP水平下降,医护人员根据检测结果和评价指标使用抗生素。比较2组病人的临床指标,观察组在抗生素使用率,使用时间、联合用药比例、住院时间方面均低于对照组(P<0.05),说明PCT、hs-CRP的动态检测可以指导抗生素的应用,有助于临床制定个性化且合理的治疗方案,为早期使用抗生素提供参考,为停用抗生素提供依据,避免了滥用抗生素的情况。2组病人在临床有效率方面,无明显差异(P>0.05)。PCT的敏感性和特异性高于hs-CRP,但两者联合检测的敏感性和特异性高于单项检测,准确度也明显提高,弥补了PCT强烈应激、严重创伤的不足,也避免了外科手术时可能出现的假阳性,在急性心内膜炎和细菌感染早期可能出现的假阴性,以及非感染性疾病如急性胰腺炎、心梗时hs-CRP的升高等单一生化指标判断CAP感染情况的不足。综上所述,PCT与hs-CRP的动态检测对老年CAP病人的抗生素应用具有一定的指导作用,值得临床推广。

[1] 石叶夫,吕玉明. 2005-2010年铜绿假单胞菌的标本分布及耐药性变迁[J]. 中华医院感染学杂志,2012,22(23):5393-5395.

[2] 高炜, 高景, 邢丽华,等. 重症肺炎的抗菌药物降阶梯治疗策略与替考拉宁的临床应用[J]. 中华医院感染学杂志,2010,20(7):998-1000.

[3] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):651-655.

[4] 降钙素原急诊临床应用专家共识组.降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识[J].中华急诊医学杂志,2012,21(9):944-951.

[5] 邱跃灵.莫西沙星治疗老年社区获得性肺炎中的疗效[J].临床肺科杂志,2010,15(2):186-187.

[6] Evans AT,Husain S,Durairaj L,et al. Azithromycin for acute bronchitis: a randomised, double-blind, controlled trial[J] Lancet,2002,359(9318):1648-1654.

[7] 胡家安.老年社区获得性肺炎抗菌治疗进展[J].实用老年医学,2012,26(2):99-102.

[8] Woodhead M, Blasi F,Ewig S,et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections[J].Eur Respin J,2005,26(6):1138-1180.

[9] 王泽宇,吴允孚.C反应蛋白检测在治疗呼吸机相关性肺炎中的作用[J].实用老年医学,2013,27(1):38-40.

[10]Campbell SG, Marrie TJ, Anstey R, et al. The contribution of blood cultures to the clinical management of adult patients admitted to the hospital with community-acquired pneumonia:a prospective observationed study [J].Chest,2003,123(4):1142-1150.

[11]刘雪燕,徐勇,周志远,等.血清降钙素原预测危害患者院内感染的临床价值[J].现代中西医结合杂志,2010,19(12):1443-1445.

[12]张艺,黄奋飞.26例肺部感染患者降钙素原指导下抗生素应用分析[J].临床内科杂志,2013,30(6):411-412.

[13]盛红玲,姜元培,马燕,等.血清降钙素原、超敏C反应蛋白及白细胞介素-6在小儿急性上呼吸道感染中的诊断价值[J].国际检验医学杂志,2016,37(9):1207-1209.

[14]张爱荣.联合检测血清降钙素原、超敏C-反应蛋白对慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床价值[J].中国实用医刊,2015,42(12):124-125.

Value of dynamic detection of serum calcitonin and high sensitive C-reactive protein in guiding the application of antibiotics in elderly patients with community acquired pneumonia

LIWen-hua,DENGJie,ZHONGQi.

DepartmentofGeriatrics,Yan’anHospitalAffiliatedtoKunmingMedicalUniversity,Kunming650051,China

Objective To investigate the significance of dynamic detection of serum calcitonin (PCT) and high sensitive C-reactive protein (hs-CRP) in guiding the application of antibiotics in elderly patients with community acquired pneumonia (CAP). Methods Eighty elderly CAP patients from January 2012 to October 2015 admitted to our hospital, in accordance with the digital computer generated, were randomly divided into observation group and control group with 40 cases in each group. The observation group received the treatment according to dynamic detection of PCT and hs-CRP, and the control group received anti-infection treatment according to CAP guidelines. The antibiotic use, hospitalization, PCT, hs-CRP levels, sensitivity and specificity of the two groups were observed. Results In the observation group, the antibiotic use rate was 72.5%, antibiotic use time and hospitalization time were 7.2±1.5 d and 10.4±3.1 d, compared with 95.0%,(11.7±1.8) d and (14.9±4.4) d (P<0.05 or <0.01)in the control group. But the clinical efficiency of two groups was 90.14% and 89.50% respectively, with no significant difference (P>0.05). The level of PCT 3, 5,7 d and the level of hs-CRP 5, 7 d after treatment were significantly decreased in the observation group(P<0.05). The diagnosis sensitivity of PCT was 86.90%, the specificity being 64.98%; the sensitivity of hs-CRP was 76.71%, the specificity being 47.69%; the sensitivity and specificity of combined detection of PCT and hs-CRP were 96.28% and 75.22%, which were statistically increased (P<0.05). Conclusions The dynamic detection of serum PCT and hs-CRP has a certain guiding role in the application of antibiotics in the elderly CAP. It is worthy to be popularized in clinical practice.

community acquired pneumonia; calcitonin; C-reactive protein; antibiotics

650051云南省昆明市，昆明医科大学附属延安医院老年病科

R 563.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.03.018

2016-09-15)