老年糖尿病病人的姑息治疗原则

陈杨 蒋建军

老年糖尿病病人的姑息治疗原则

陈杨 蒋建军

蒋建军 教授

我国>60岁人群糖尿病患病率为20.4%[1],常合并心脑血管疾病、痴呆等疾病,随着机体的老化,病人将经历病情稳定、不稳定、恶化、濒死、死亡的阶段。目前对处于终末期糖尿病病人的关注较少。虽有指南提出对生命末期血糖控制、监测和急性并发症处理的原则,但缺少对症状控制的指导。实际上,情绪障碍、厌食、恶性肿瘤、使用多种药物等因素使血糖管理变得困难;疼痛、谵妄等多种症状影响生活质量。姑息关怀通过早期识别、准确评估和处理疼痛及其他生理的、社会心理的和心灵的问题,预防和缓解终末期病人的痛苦,是改善终末期糖尿病病人及其亲属生活质量的主要手段[2]。本文将介绍老年糖尿病病人姑息治疗的基本原则。

1 姑息治疗中血糖控制目标和血糖监测建议

生命末期老年糖尿病病人因进食量下降、感染、肿瘤和糖皮质激素应用等因素易致血糖波动。对该阶段血糖目标缺少临床试验为基础的研究证据,不同专家共识和调查中血糖标准不同。姑息医学科医生倾向于血糖控制在15～20 mmol/L,而糖尿病专科认为血糖范围为10～15 mmol/L, 癌症晚期血糖控制范围为10～20 mmol/L[3]。预期生存时间>3月的老年糖尿病病人的糖化血红蛋白的安全范围是7.5%～9%[4];糖尿病合并衰弱综合征的病人,糖化血红蛋白控制在8%～9%,甚至可以达到9%～12%。姑息关怀阶段控制血糖不是为了延缓慢性并发症发生,而是为了避免因低血糖或高血糖引起的症状,故血糖允许范围较大。

血糖控制方案应根据糖尿病分型、预期生存时间、进食情况和肝肾功能等情况个体化制定。1型糖尿病或胰岛素治疗的2型糖尿病病人,继续使用先前胰岛素方案,或调整为长效胰岛素类似物,不建议对胰岛素依赖病人停止使用胰岛素[5]。

预期生存时间>1年的2型糖尿病病人,可继续使用原口服药物方案,但须注意饮食和体质量、肝肾功能、药物不良反应等。当病人预期生存时间为数月时,重新评估尽量简化血糖控制方案,如采用1次/d长效胰岛素类似物。病人生存时间为数周时,进食量减少,根据进餐情况调整治疗方案。这个阶段很难有足够的时间调整新方案,病人能口服时可尽量延续使用双胍类药物、短效磺脲类或小剂量短效或超短效胰岛素,避免长效磺脲类药物[6]。

对临终病人,81%专家认为口服降糖药不再适宜。有人认为无论糖尿病分型,对临终病人在排除糖尿病所致昏迷后,应停止监测血糖和注射胰岛素[7]。有研究表明2型糖尿病病人,停药2周内血糖无明显升高,说明临终前可以停止使用降糖药物。但意识清醒的临终病人,是否继续使用胰岛素仍存在争议。以下情况建议继续使用胰岛素:胰岛素依赖;有糖尿病酮症酸中毒病史;胰岛素使用次数>1次/d[8]。

目前对血糖的监测没有明确建议,大多数病人无需监测空腹血糖,但如果病人频繁低血糖或食欲下降、进食困难,则要监测餐前血糖。血糖监测从2次/d到3 d 1次不等。如果病人有低血糖或高血糖症状,需监测血糖直至安全范围。老年衰弱糖尿病病人调整方案的第1～2周每日监测2次,血糖稳定后口服降糖药物或只使用基础胰岛素方案则无需常规监测,使用强化方案的病人需每日监测1次[9]。生命末期继续监测末梢血糖是否符合伦理学要求一直存在争议。有意见认为针刺取血是有创和疼痛的过程,增加病人痛苦,且对治疗和预后无意义;部分认为监测末梢血糖与静脉注射、安置尿管等操作相同,是控制症状的手段之一。通常认为濒死时应该停止末梢血糖监测,但这较难让病人和家属接受,因已经习惯每天或规律监测血糖,停止监测血糖会被理解为“不受到重视或被放弃”。因此需要视具体情况而定。

姑息治疗中类固醇激素使用频率高。不管是何种适应证,联合类固醇激素治疗48 h可能出现胰岛素抵抗和糖耐量异常,致高血糖症状[10]。使用类固醇激素<3 d,只需要密切监测血糖。长时间使用类固醇激素维持时,应尽量将剂量减低,监测血糖,若血糖升高,根据情况给予磺脲类或胰岛素降糖。

2 姑息关怀中老年糖尿病病人的症状控制原则

2.1 疼痛 姑息关怀过程中1/2～1/3老年人存在疼痛[11]。糖尿病病人急性疼痛与心肌梗死、组织糖原聚集、酮症酸中毒相关;慢性疼痛的原因为糖尿病周围神经病变、外周血管病变[12]、慢性骨骼肌肉病变[13]和肿瘤。一些老年糖尿病病人存在沟通和认知障碍,疼痛评估存在挑战。老年疼痛需进行全面的评估,包括疼痛史、病因、部位、程度、性质、持续时间、加重缓解因素、对身体功能和生活质量的影响等因素。现有多种不同情况下老年病人的疼痛程度评估方法:视觉模拟评分(viaual anglogue scale, VAS)简单易行;数字等级评定量表(numeric rating scale, NRS)需要病人能表达且对数字概念清楚;Wong-Baker面部表情量表(Wong-Baker faces pain scale),可用于交流困难或不能准确表达的老年病人;严重痴呆病人疼痛评估表(pain assessmmet in advanced demetia scale, PAINAD),用于认知障碍病人;行为疼痛量表(behavioral pain scale,BPS)用于意识障碍病人。

疼痛药物使用按照镇痛药物的三阶梯原则,在镇痛药物基础上加用辅助镇痛药物和抗焦虑药物。慢性疼痛强调定时给药,避免疼痛影响生活质量并减少疼痛所致焦虑。老年糖尿病神经病理性疼痛首选使用抗惊厥药物联合抗焦虑药物,或联合阿片类药物[14]。老年人表述不清且合并器官功能下降,使用镇痛药物需要特别注意不良反应。因存在消化道出血和导致肾功能不全风险,慢性疼痛的老年糖尿病病人尽量避免使用非甾体类镇痛药。

2.2 抑郁 糖尿病和抑郁症共同发病率高,糖尿病病人发生抑郁症的概率是一般人群的2～3倍。心理、生理和药物因素均可导致抑郁症发生。老年糖尿病病人出现新症状,或诊断、治疗变化时,或遗嘱调整时,容易出现过激反应和不良情绪[15]。反复发作的低血糖也会增加老年糖尿病病人焦虑、恐惧等情绪。

老年糖尿病病人应常规进行抑郁筛查。通过简单的调查询问方式,如“最近你是否感到压抑或沮丧?你曾经是否感到非常压抑或沮丧吗”。如果病人回答“是”,需进一步评估,鼓励病人表达出感受。符合下列症状中4项考虑抑郁状态:内疚或自责,无价值感,疲乏或乏力,注意力集中问题,自杀想法或安乐死要求,体质量减轻或增加,精神运动抑制(思维迟缓、意志活动减退),睡眠紊乱(失眠或嗜睡)。需要鉴别终末期与抑郁相重叠的症状,抑郁症诊断主要症状为持续情绪低落和失去兴趣或不快乐。

对生命末期老年糖尿病抑郁情绪的管理,首先要纠正可逆、可控因素。轻度抑郁采用排解为主的心理治疗。重度抑郁病人有伤人或自伤风险,应加强监护、解除危险物品,请精神科医生介入,必要时至专门姑息关怀机构或精神科治疗。

抗抑郁药物通常起效时间长且调整缓慢,如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)为1～2周、三环类抗抑郁药(TCAs)为2～3周[16],老年病人中位反应时间为2～3月。故预期生存时间>4周病人才考虑使用抗抑郁药物。精神兴奋剂醋甲酯,起效时间快,可每日加量,适用于预期生存时间小于2～3月病人。糖尿病病人使用抗抑郁药物时需要注意,SSRIs可能改变降糖药物的代谢产生低血糖风险[17],TCAs可引起食欲增加导致血糖升高。

2.3 口腔病变 口腔疾病症状轻微,在姑息关怀中未得到足够重视[18],但其严重影响病人的生活质量。老年糖尿病病人常发生唾液分泌减少、黏度增高、脱水导致口干;糖原聚集、微血管病变致口腔黏膜抵抗力下降,微生物生长引起口腔溃疡、牙周及牙体牙髓感染、牙齿松动脱落[19-20];严重的可诱发吸入性肺炎[21]。

应避免出现口腔干燥和口腔念珠菌病,糖尿病高渗性脱水;同时请专科医生进行口腔检查,治疗口腔疾病;针对念珠菌局部用药。其次保持口腔清洁,正确刷牙清洁,清洁消毒假牙。对昏迷或生活不能自理的病人进行口腔护理。药物引起的口干,可适当调整药物种类或剂量。少量多次饮用冰水，含服酸性食物,使用人工唾液或凝胶,睡前使用植物油涂于口腔，咀嚼无糖口香糖等短暂缓解口干症状。口腔干燥非药物治疗无效时,可考虑给予拟副交感神经药物,刺激外分泌腺,快速有效率为90%,但效果不能维持[22],也可尝试针灸治疗[23]。

口腔溃疡引起疼痛、进食困难,需检查是否因牙或假牙所致机械性损伤。进食时避免粗糙坚硬、酸辣刺激食物,使用吸管饮水避免接触溃疡面。针对溃疡表面使用凝胶、粘贴物,减少接触疼痛,可局部或口服镇痛药物。

2.4 厌食和吞咽困难 厌食发生的原因多样,糖尿病神经痛和糖尿病足伤口分泌物恶臭、糖尿病肾病、糖尿病神经病变引起的味觉嗅觉异常、胃停滞、便秘[24],口腔溃疡、电解质紊乱、药物、焦虑抑郁等均可能为其发生原因。针对食欲下降的老年糖尿病病人,可通过改善疼痛、减少伤口分泌物和不良气味调节情绪;改善食品味道和进餐环境;使用胃肠动力药物等方式纠正可逆因素。预期生存期>3月者目标在于阻止和减缓体质量下降。预期生存时间<3月者体质量下降预示生存期缩短。此时进食对病人和照护者来说是负担和痛苦,病人可能因此产生不满情绪。建议提供便捷、小包装、高热量饮食，少吃多餐,放松对糖尿病病人的饮食控制,鼓励与他人共同进餐增强食欲。与病人和照护者沟通,改变病人和照护者观念,协助排解负面情绪。

老年糖尿病病人因虚弱、胃动力障碍、脑血管病变和肿瘤导致吞咽困难,症状包括吞咽梗阻感、可能伴有误吸和呛咳。对于生命末期糖尿病病人来说吞咽困难通常不可逆,需要与病人、家属和照护人员沟通制定治疗计划和心理辅导。在误吸和呛咳成为主要问题前,接受发音和吞咽训练;咨询营养学专业人员,制定食物配方。

2.5 谵妄 谵妄是姑息治疗中常见的神经精神症状[25],不可逆谵妄预示着疾病加重、生存时间缩短[26]。糖尿病酸中毒、高渗性脱水、低血糖、尿毒症、电解质紊乱、感染等因素可引起谵妄。谵妄的临床表现为突然或短时间出现的、波动的意识障碍、注意力受损、认知功能障碍、感知障碍、异常的精神行为和情绪障碍。根据精神活动和觉醒度分为活动兴奋型、活动抑制型和混合型[27]。

糖尿病所致谵妄,在维持血糖于安全范围,纠正脱水、酸碱失衡和电解质紊乱,抗感染治疗后多数可逆转。少数伴有器官功能衰竭如糖尿病肾病尿毒症期的谵妄是不可逆的[28]。此外非药物综合干预在生命末期谵妄干预中也起到重要作用[29-30]。

如果病因不能纠正,且非药物综合干预无效,可给予抗精神病药物(antipsychotics,APs)[31],如氟哌啶醇、氯丙嗪、奥氮平、利培酮、氯氮平等。生命末期顽固性谵妄,使用药物和非药物治疗均无改善,考虑给予姑息性镇静[32]。老年糖尿病谵妄病人需要注意APs致血糖升高的不良反应,在用药期间应监测血糖，控制血糖在安全范围。

2.6 皮肤病变 皮肤病变在糖尿病中发病率为51.1%～97.0%,与高血糖和糖基化终产物相关[33],但常常表现隐匿不能被确诊。生命末期老年糖尿病病人皮下脂肪和皮下毛细血管减少、皮肤弹性减退、松弛、变薄,对外界各种刺激的耐受性和伤口愈合能力下降,受压或突出部位局部缺血容易发生压疮。压疮重在预防,定期行风险评估;避免久坐久卧;保持皮损处干燥;避免用力按摩或摩擦皮肤。对压疮局部处理措施有：使用不同类型敷料使溃疡处保持湿润有利于溃疡愈合,减少分泌物异味；针对迅速进展的蜂窝组织炎、骨髓炎或败血症可适当使用抗生素。尽管提供细致的照护,生命末期病人仍不可避免发生压疮。生命最后几天,翻身次数需要减少,特别是当搬动加重疼痛、呼吸困难或躁动时。

糖尿病所致周围神经病变、皮肤病变,糖尿病肾病可导致皮肤瘙痒[34]。老年糖尿病皮肤瘙痒病人需避免皮肤干燥、抓伤、过热或出汗，采用非特异性药物,薄荷脑爽局部涂擦,局部使用抗组胺药物软膏,睡前使用H1受体阻滞剂、多虑平等;糖尿病肾病所致瘙痒(尿毒症),可采用紫外光疗或多虑平、加巴喷丁、舍曲林、纳曲酮等药物治疗。

2.7 糖尿病足 高血糖、糖尿病周围神经病变、血管病变导致足感觉缺失、复发性溃疡、感染、夏科氏关节病和坏疽[35]。老年糖尿病足溃疡、下肢动脉疾病发生率相对较高[36],病人通常合并心、肺、肾功能不全,伴有严重功能障碍甚至失能,使生活质量下降、死亡率上升[37]。

老年糖尿病足难以治愈。对老年糖尿病足病人,进行手术和先进的伤口处理方法获益有限,或溃疡愈合可能对生活质量无明显改善。老年糖尿病足的姑息治疗是通过合理的控制血糖、改善营养状况、治疗合并症,减少分泌物和减轻异味,控制感染与出血,控制疼痛和改善睡眠,满足情感、社会心理和心灵的需求来改善病人的生活质量,从而使病人从姑息性治疗中获益[38]。有研究显示,老年糖尿病足的姑息治疗与大范围截肢1～2年存活率相似。但姑息治疗的病人能进行居家治疗,感染和坏疽的发生率并没有升高;相反,大多数截肢范围大的病人发生感染和坏死进展,50%病人生活不能自理[39]。

3 小结

老年糖尿病的姑息治疗目的不是预防慢性并发症,而是为了避免发生高渗透压状态、酸中毒、低血糖、疼痛、情绪障碍、吞咽障碍等症状,以提高病人和家属的生活质量。姑息治疗在老年糖尿病任何阶段均可介入。加强沟通、交流,使病人及其家人理解血糖目标改变和治疗目的,使病人对其将来有所计划,并达成一致,告知病人在治疗的每个阶段可随时修改自己的计划。强调姑息治疗并不意味 “放弃或终止治疗”。

随着中国老龄人口增加,为满足老年人对健康的需求和提高生命质量,需要加快老年医学和姑息医学的发展和普及，需要进行系统的、整体的对老年糖尿病姑息治疗的研究。

[1] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中国糖尿病杂志,2014, 6(7):447-498.

[2] Sepúlveda C, Marlin A, Yoshida T, et al. Palliative Care: The World Health Organization’s Global Perspective[J]. J Pain Symptom Manage, 2002, 24(2):91-96.

[3] McCoubrie R, Jeffrey D, Paton C, et al. Managing diabetes mellitus in patients with advanced cancer: a case note audit and guidelines [J]. Eur J Cancer Care,2005, 14(3):244-248.

[4] Lipska KJ, Krumholz H, Soones T, et al. Polypharmacy in the aging patient: A Review of Glycemic Control in Older Adults With Type 2 Diabetes [J]. JAMA, 2016, 315(10):1034-1045.

[5] Costa SD, Palliative care and diabetes: Making the most of the end of life [J]. J Diabetes Nursing, 2012, 16(8):327.

[6] King EJ, Haboubi H, Evans D, et al. The management of diabetes in terminal illness related to cancer [J]. Q J Med, 2012, 105(1):3-9.

[7] Ford-Dunn S, Smith A, Quin J. Management of diabetes during the last days of life: attitudes of consultant diabetologists and consultant palliative care physicians in the UK[J]. Palliat Med,2006,20(3):197-203.

[8] Boyd K. Diabetes mellitus in hospice patients: some guidelines [J]. Palliat Med, 1993, 7(2):163-164.

[9] Mallery LH, Ransom T, Steeves B, et al. Evidence-informed guidelines for treating frail older adults with type 2 diabetes: from the Diabetes Care Program of Nova Scotia (DCPNS) and the Palliative and Therapeutic Harmonization (PATH) program [J]. J Am Med Dir Assoc, 2013, 14(11):801-808.

[10]Pilkey J, Streeter L, Beel A, et al. Corticosteroid-induced diabetes in palliative care.[J]. J Palliat Med, 2012, 15(6):681-689.

[11]Hanlon JT, Perera S, Sevick MA, et al. Pain and its treatment in older nursing home hospice/palliative care residents [J]. J Am Med Dir Assoc, 2010, 11(8):579-583.

[12]Bengtsson L, Jonsson M, Apelqvist J. Wound related pain is underestimated in patients with diabetic foot ulcers[J]. J Wound Care, 2008, 17(10)：433-435.

[13]Kalso E, Edwards JE, Moore RA, et al. Opioids in chronic non-cancer pain: systematic review of efficacy and safety [J]. Pain, 2004, 112(3): 372-380.

[14]Finnerup NB, Sindrup SH, Jensen TS. The evidence for pharmacological treatment of neuropathic pain [J]. Pain, 2010, 150(3):573-581.

[15]Hackett RA, Lazzarino AI, Carvalho LA, et al. Hostility and physiological responses to acute stress in people with type 2 diabetes [J]. Psychosom Med, 2015, 77(4):458-466.

[16]Tylee A, Walters P. Onset of action of antidepressants [J]. BMJ, 2007, 334(7600):911-912.

[17]Musselman DL, Betan E, Larsen H, et al. Relationship of depression to diabetes types 1 and 2: epidemiology, biology, and treatment [J]. Biol Psychiatry, 2003, 54(3): 317-329.

[18]Kvalheim SF, Strand GV, Husebø BS, et al. End-of-life palliative oral care in Norwegian health institutions. an exploratory study [J]. Gerodontology,2016, 33(4):522-529.

[19]Casanova L, Hughes FJ, Preshaw PM. Diabetes and periodontal disease [J]. J Periodontology, 2015, 62(4):161-163.

[20]Wilberg P, Hjermstad MJ, Ottesen S, et al. Oral health is an important issue in end-of-life cancer care [J]. Support Care Cancer, 2012, 20(12):3115-3122.

[21]Soell M, Hassan M, Miliauskaite A, et al. The oral cavity of elderly patients in diabetes [J]. Diabetes Metab, 2007, 33(Suppl 1):S10-S18.

[22]Fogh S, Yom SS. Symptom management during the radiation oncology treatment course: a practical guide for the oncology clinician[J]. Semin Oncol, 2014, 41(6):764-775.

[23]Wong RK, Deshmukh S, Wyatt G, et al. Acupuncture-like transcutaneous electrical nerve stimulation versus pilocarpine in treating radiation-induced xerostomia: Results of RTOG 0537 Phase 3 Study [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2015, 92(2):220-227.

[24]Horváth VJ, Izbéki F, Lengyel C, et al. Diabetic gastroparesis: functional/morphologic background, diagnosis, and treatment options [J]. Curr Diab Rep, 2014, 14(9):527

[25]Hosie A, Davidson PM, Agar M, et al. Delirium prevalence, incidence, and implications for screening in specialist palliative care inpatient settings: a systematic review [J]. Palliat Med, 2013, 27(6):486-498.

[26]Siddiqi N, House AO, Holmes JD. Occurrence and outcome of delirium in medical in-patients: a systematic literature review [J]. Age Ageing,2006,35(4):350-364.

[27]Gofton TE, King R. Delirium (Acute Confusional State) [M]. Encyclopedia of the Neurological Sciences， 2014:954-957.

[28]Leonard M, Raju B, Conroy M, et al. Reversibility of delirium in terminally ill patients and predictors of mortality [J]. Palliat Med, 2008, 22(7):848-854.

[29]Casarett D J, Inouye SK,American College of Physicians-American Society of Internal Medicine End-of-Life Care Consensus Panel. Diagnosis and management of delirium near the end of life [J]. Ann Intern Med, 2001, 135(1):32-40.

[30]Abraha I, Rimland JM, Trotta F, et al. Non-pharmacological interventions to prevent or treat delirium in older patients: Clinical Practice Recommendations The SENATOR-ONTOP Series [J]. J Nutr Health Aging, 2016,20(9):927-936.

[31]Hipp DM, Ely EW. Pharmacological and nonpharmacological management of delirium in critically Ill patients[J]. Neurotherapeutics, 2012, 9(1):158-175.

[32]Bush SH, Leonard MM, Agar M, et al. End-of-life delirium: issues regarding recognition, optimal management, and the role of sedation in the dying phase [J]. J Pain Symptom Manage, 2014, 48(2):215-230.

[33]Wang YR, Margolis D. The prevalence of diagnosed cutaneous manifestations during ambulatory diabetes visits in the United States 1998-2002 [J]. Dermatology, 2006,212(3):229-234.

[34]Zylicz Z, Twycross RG, Jones EA. Pruritus in advanced disease[M]. Oxford University Press, 2004.

[35]Lipsky B, Berendt A, Cornia P, et al. Infectious diseases society of america clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabeteic foot infections [J]. Clin Infect Dis, 2012, 54(12): 132-173.

[36]Rice JB, Desai U, Cummings AK, et al. Burden of diabetic foot ulcers for medicare and private insurers [J]. Diabetes Care, 2014, 37(3):651-658.

[37]Huang E, Laiteerapong N, Liu J,et al. Rates of mortality in older diabetes patients: the Diabetes and Aging Study [J]. JAMA Intern Med, 2014, 174(2): 251-258.

[38]Ennis W. Palliative care and wound care: 2 emerging fields with similar needs for outcomes data [J]. Wounds, 2005, 17(4): 99-104.

[39]Barshes NR, Gold B, Garcia A, et al. Minor amputation and palliative wound care as a strategy to avoid major amputation in patients with foot infections and severe peripheral arterial disease [J]. Int J Low Extrem Wounds, 2014, 13(3):211-219.

610041四川省成都市，四川大学华西第四医院姑息医学科

蒋建军，Email：jjjun6@126.com

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.03.004

2017-01-04)