老年急性白血病病人化疗后骨髓抑制期感染的临床分析

杨敬敬 李焱

老年急性白血病病人化疗后骨髓抑制期感染的临床分析

杨敬敬 李焱

目的 分析老年急性白血病(AL)病人化疗后骨髓抑制期感染的临床特点,探讨其防治措施。 方法 回顾性分析2013年1月至2015年12月102例老年AL病人(老年组)及100例中青年AL病人(对照组)化疗后进入骨髓抑制期时感染的发生率,并对其感染率、粒细胞缺乏持续时间、致病菌情况及治疗情况进行比较分析。 结果 老年组的感染发生率高于对照组(P<0.05),2组内亚组分析显示，与单纯AL比较,白血病合并支气管炎、糖尿病、风湿病等病人的感染发生率相对较高(P<0.01);中性粒细胞计数越低、持续时间越长,感染发生率越高(P<0.05);使用集落刺激因子(G-CSF)合并抗感染治疗组粒细胞缺乏持续的时间较单用抗感染组明显缩短,差异有统计学意义(P<0.01),且在对照组中效果优于老年组(P<0.05)。细菌培养结果显示,2组致病菌均以革兰阴性杆菌为主,如铜绿假单胞菌、大肠埃希菌,其次为革兰阳性球菌,如葡萄球菌属,而真菌最少,如白色念珠菌。 结论 老年AL病人骨髓抑制期易发生感染,有效的抗生素和粒细胞集落刺激因子的合理应用,可减少老年AL病人化疗后骨髓抑制期感染的发生率并改善预后。

老年人; 急性白血病; 骨髓抑制期; 感染

老年急性白血病(AL)病人各器官功能减低,免疫功能异常,机体抵抗力下降,防御功能减弱,加上激素的使用,尤其是大剂量化疗后,骨髓受到抑制,粒细胞缺乏,容易受病原体侵袭,引起严重感染。感染是老年AL病人化疗后最常见、最严重的并发症,也是其死亡原因之一[1]。现对我院2013年1月至2015年12月102例住院老年AL病人化疗后发生感染的临床资料进行回顾性分析,探讨老年AL病人化疗后骨髓抑制期感染的临床特点,为采取有效的防控措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年1月至2015年12月老年AL病人102例,所有病人均符合FAB制定的AL分型诊断标准[2],其中男68例,女34例,年龄60～93岁,平均(66.25±4.58)岁,其中急性髓性白血病(AML)75例,急性淋巴细胞白血病(ALL)27例。随机选取同期住院的中青年AL病人100例作为对照组,年龄14～59岁,平均(32.56±4.38)岁,男62例,女38例,其中AML 75例,ALL 25例。

1.2 化疗方法 AML病人采用DA方案:柔红霉素45 mg/(m2·d),静脉注射,第3天加阿糖胞苷(100 mg/m2,q12 h,7 d),静脉注射,或小剂量阿糖胞苷(30～50 mg/d,第15～21天)化疗,ALL病人采用VDP方案[长春新碱2 mg静脉注射,第1天、第8天，加柔红霉素40 mg/m2,静脉注射,第1～4、8～11天，加泼尼松40 mg/(m2·d),口服,第1～15天或地塞米松 20～40 mg,静脉注射,第1～4、8～11天]或VDCP立案[长春新碱2 mg静脉注射,第1，8，15，22天，加柔红霉素 40 mg/m2,静脉注射,第1～3天，第15～17天，加环磷酰胺600 mg/m2,静脉注射,第1，15天，加泼尼松40 mg/(m2·d),口服,第1～15天或地塞米松 20～40 mg,静脉注射,第1～4,8～11天]进行化疗,根据病人具体情况调整化疗药物剂量;急性早幼粒细胞白血病(M3)病人给予维甲酸及亚砷酸治疗,必要时加用DA方案化疗。

1.3 抗感染治疗原则 当体温>38 ℃,同时中性粒细胞(ANC)<0.5×109/L,及时使用广谱抗生素,原则是早期、足量、规律、联合使用抗生素,3～5 d后根据药敏试验结果选择敏感抗生素治疗,连续使用5～7 d后感染未控制者常规预防性应用抗真菌治疗。

2 结果

2.1 AL合并其他疾病病人医院感染的发生率 将所有研究对象分为单纯AL组、合并支气管炎组、合并糖尿病组、合并风湿病组,分析各组的感染发生率,结果显示2组病人中,与单纯AL组比较,AL合并支气管炎、糖尿病、风湿病病人的感染发生率均较高,差异有统计学意义(P均<0.05);与对照组对应亚组比较,老年组感染发生率明显增高(P<0.05)。见表1。

表1 2组白血病病人感染发生率比较

注:与对照组比较,*P<0.05;与单纯AL组比较,△P<0.05

2.2 中性粒细胞绝对值(ANC)与感染发生率的关系 结果显示,随着ANC水平降低,ANC缺乏持续时间延长,医院感染发生率越高,差异有统计学意义(P<0.05),且老年组感染发生率明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2,表3。

表2 ANC与医院感染的关系

注:与对照组比较,*P<0.05；与ANC<0.5×109/L组比较，△P<0.05

表3 中性粒细胞缺乏持续时间与医院感染的关系

注:与对照组比较,*P<0.05；与<4 d比较，△P<0.05;与4～7 d比较，#P<0.05

2.3 粒细胞集落刺激因子(G-CSF)与抗感染效果的关系 老年组80例感染病人中单纯抗感染治疗27例,抗感染加G-CSF治疗53例,对照组48例感染病人中单纯抗感染治疗13例,抗感染加G-CSF治疗35例,比较2组粒细胞缺乏持续的时间及感染病死率,结果显示,无论老年组或对照组,抗感染加G-CSF组粒细胞缺乏持续的时间较单纯抗感染组明显缩短,感染病死率明显降低(P<0.01),且对照组ANC缺乏持续时间均短于老年组,差异亦有统计学意义(P均<0.05),见表4。

表4 2组病人不同治疗方式治疗后粒细胞缺乏持续时间及病死率比较

注:与对照组比较,*P<0.05;与单纯抗感染组比较,△△P<0.01

2.4 致病菌种类 对老年组及对照组医院感染病人分别进行血液、痰、尿液、大便、分泌物及咽拭子等细菌培养,老年组80例感染病人均送检病原体,检出细菌55株,其中革兰阴性(G-)菌30株,以大肠埃希菌和铜绿假单胞菌为主,革兰阳性(G+)菌18株,以葡萄球菌属为主。通过镜检和培养分离真菌7株,以白色念珠菌为主。对照组50例,检出细菌32株,以G-菌为主,与老年组相似,见表5。

3 讨论

AL是一种恶性程度极高的血液病,AL病人免疫力低下,由于化疗后ANC降低、皮肤及黏膜屏障功能破坏、原发病及化疗药物对人体免疫功能的影响、激素及免疫抑制剂的使用等因素,使AL病人医院感染发生率大大高于其他疾病病人,而老年病人重要脏器功能减退,化疗耐受性差、缓解率低,化疗后骨髓造血恢复缓慢,ANC减少或缺乏持续时间长,且常伴有糖尿病等基础疾病,因此,老年AL病人发生院内感染的可能性就大大增加[3-4]。老年AL病人一旦发生医院感染,将会给疾病治疗带来非常大的困难,对病人病情的康复产生严重影响[5]。如何有效控制老年AL病人的医院感染已成为治疗老年AL的关键环节之一。本组研究结果显示,老年组中无基础疾病的AL病人与AL合并支气管炎、糖尿病、风湿病病人相比,感染发生率相对较低,与中青年对照组比较,老年组中无论有无基础疾病,感染发生率均高于对照组。由于老年白血病病人本身免疫力低下,如再合并支气管炎、糖尿病、风湿病,加之白血病细胞大量增殖,正常白细胞减少,再加上化疗引起骨髓抑制,导致机体的免疫功能下降明显,故感染发生率更高。

表5 老年组与对照组病原菌分布及构成比(n,%)

中性粒细胞具有吞噬、杀菌功能,当ANC明显降低时(<0.5×109/L),细菌感染发生概率明显增加。本组资料显示,ANC越低,持续时间越长,发生感染概率越大,抗生素的使用时间也越长,而老年组较对照组更为明显,及早使用G-CSF联合抗感染治疗,可明显缩短粒细胞缺乏持续的时间,降低感染病死率,由于化疗或病情未缓解而引起的ANC减少是AL并发医院感染的独立危险因素[6]。因此,对于老年AL病人,必须加强化疗后相关支持治疗,包括及早使用G-CSF,可有效减少骨髓抑制期医院感染的发生率。

本研究结果显示,2组AL病人化疗后骨髓抑制期间感染的主要致病菌为G-菌,其中以铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷白菌感染率较高,这与李玉巧等[7]报道的结果一致。G+菌中葡萄球菌属是主要致病菌,真菌感染中白色念珠菌居首位。根据这一特点,在临床用药上选用以抗G-菌为主,同时兼顾抗G+菌的广谱抗菌药物进行“降阶梯式”治疗[8]。由于AL病人治疗中应用激素和各种化疗药物,导致骨髓抑制,ANC降低和功能减弱,使机体免疫力下降,抗病原菌能力减弱,特别是长期、广谱、联合使用抗菌素,从而易导致真菌感染,因此,亦应防治真菌感染。

为降低老年AL病人化疗后骨髓抑制期医院感染的发生率,应该加强病区的消毒隔离工作,做好病人保护性隔离,病房应保持整洁,加强环境卫生检测,保证适宜温度和湿度,定时通风,保持病房空气新鲜。尽量减少侵袭性操作,严格消毒隔离技术,重视手卫生,减少交叉感染。医护人员需对预防性用药指征进行严格把握,指导病人合理应用抗生素,以最大程度提高对药物治疗的效果[9]。化疗期间,每天要监测血常规,发现粒细胞缺乏及时应用G-CSF,促进粒细胞恢复是防治医院感染的有效方法。一旦出现感染,应该及时治疗,及早留取标本送细菌培养,及时给予合理有效的抗生素治疗。此外,老年AL病人医院感染的防治应采取综合治疗及个体化治疗,如有糖尿病,应将血糖控制在正常水平,同时加强心、肝、肾功能的监测和保护,积极治疗基础疾病及并发症,加强支持治疗,提高机体的免疫功能。

总之,老年AL病人发生医院感染的概率较高,出现骨髓抑制时更易发生感染,骨髓抑制时间越长,感染率越高。应加强对病人感染危险性的评估,有效控制医院感染的发生,从而降低死亡率。

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Clinical research on infection in bone marrow suppression phase after chemotherapy in elderly patients with acute leukemia

YANGJing-jing,LIYan.

DepartmentofHematology,theFirstHospitalofHandanCity,Handan056002,China

Objective To analyze the clinical characteristics of infection in bone marrow suppression phase after chemotherapy in patients with acute leukemia,and to investigate the strategy of prevention and treatment. Methods 102 elderly patients with acute leukemia(aged group) and 100 cases of non-elderly patients with acute leukemia(control group) were recruited from September 2013 to December 2015. The incidence rate of infection in bone marrow suppression phase was analyzed retrospectively.The infection rate, the duration of granulocyte deficiency, pathogenic bacteria and treatment were analyzed and compared. Results The incidence of infection was correlated with whether the patients presented with bronchitis, diabetes, or rheumatic diseases(P<0.01). The incidence rate of infection was higher in aged group than that in control group(P<0.05). The lower of neutrophil counts and the longer of the duration, the higher of infection rate was in the two groups (P<0.05). Granulocyte colony stimulating factor (G-CSF) group could shorten the duration of granulocyte deficiency , especially in control group(P<0.01). The main pathogenic bacteria was gram negative bacilli such as pseudomonas aeruginosa, escherichia coli., followed by gram positive bacteria such as staphylococcus aureus, while there was few fungi such as candida albicans in the two groups. Conclusions The elderly patients with acute leukemia in bone marrow suppression phase after chemotherapy is prone to infection. Effective use of antibiotics and G-CSF can reduce the incidence of bone marrow depression infection and improve prognosis in elderly patients with acute leukemia after chemotherapy.

aged; acute leukemia; bone marrow suppression phase; infection

056002河北省邯郸市，邯郸市第一医院血液内科

李焱，Email:handanliyan68@sohu.com

R 733.7

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.03.014

2016-04-02)