脑瘫儿的康复与医疗系统支持

2017-03-13李斐陈肃微秦海龙梁秉中作者单位70000西安陕西秦怀社会工作服务中心999077中国香港香港中文大学医学院矫形外科及创伤学系

中国实用乡村医生杂志 2017年3期

关键词：医疗系统治疗师脑瘫

李斐陈肃微秦海龙梁秉中作者单位：. 70000 西安，陕西秦怀社会工作服务中心；. 999077 中国香港，香港中文大学医学院矫形外科及创伤学系

特别关注

脑瘫儿的康复与医疗系统支持

李斐1陈肃微1秦海龙1梁秉中2
作者单位：1. 710000 西安，陕西秦怀社会工作服务中心；2. 999077 中国香港，香港中文大学医学院矫形外科及创伤学系

文章全面介绍脑瘫儿的诊断、临床类型、康复的必要性、康复计划的制定，医疗系统的任务及队伍的分工等。简单介绍了常见的适应证和处理方法，特别指出失败的原因。旨在促进脑瘫儿的功能改善。

脑瘫；诊断；康复；医疗系统

脑瘫是指新生儿或儿童因缺氧或直接创伤，造成大脑损害，引起不同程度的肢体瘫痪。当认知同时受影响时，会使问题更严重[1]。脑瘫引起的损害，一般恢复无期，实事求是的处理办法是掌握康复科的可用资源，尽量帮助患童发展条件良好的部分肢体，减少因不同程度的残缺产生的缺陷。

近年来国家加倍关注残疾人康复，出台了一系列政策，中残联也在多个残疾人领域开展额外康复项目。《中国残疾人事业“十二五”发展纲要》指出，“十二五”期间要初步实现残疾人“人人享有康复服务”的目标，并“实施0～6岁残疾儿童免费抢救性康复专案”[2]。我们服务所在地陕西省残联，于2012年印发了《2012年县级残疾人康复机构规范化建设实施方案》的通知[3]。

本文对脑瘫综合征进行简述，让医护同仁接触脑瘫病例时，判断和视野不仅局限于表面创伤或肢体变形、活动不正常等方面，而且能够掌握脑瘫的不同病理，不同表现和需要，制定一个合理的康复治疗方案。

1 脑瘫的诊断

支配肢体运动的大脑区域受损害，可以产生截然不同的病理后果，在临床上表现为痉挛型、徐动型、共济失调型、强直型、震颤型和瘫痪型。各类脑瘫之中，以痉挛型最常见。具体分型及表现见图1。患儿的行走步态，与所患证型有紧密关系，足印模式可显示3种常见脑瘫儿走路特征，详见图2。脑瘫常见双侧同时受损且病理相似。单侧患儿多属脑炎后遗症。确立脑瘫症型之后，要给病童一个整体粗略评估，包括智力概况、坐立走路实况、上肢应用能力、应对反应、家庭成员支持度等。患童痉挛历史一般以年计，不属于急症，因此诊断依靠常规观察与检查已经足够，无须进行大脑的扫描。

2 脑瘫综合征的康复

2.1 康复的必要性有些医护人员对脑瘫患儿的康复欠缺积极性。一般存在一个错误的假定：大脑控制既已失调，积极训练无补。其实积极训练，好处体现在多方面，预见成果亦有保证，原因如下。①痉挛的肌肉需要锻练去提升力量，支撑基本功能。同时学习跨越残疾界限，增加机动能力，训练辅助性肌肉去协助履行牵拉任务。②痉挛的肌肉若能发挥良好，可以减少关节的变形或僵化。③痉挛肌肉的活动中，能牵动一系列大脑功能活动。已损坏了的脑组织虽不能再生，但邻近细胞被活跃中的神经组织带动，渐渐补偿已丧失的功能, 产生具体的支持效果。④每一康复尝试，如踏地、握物，不断给大脑传递一组讯息，强化在进行中的功能修补。积极康复训练的目的，不在全面恢复，旨在寻求最大程度的改善[4]。

图1 典型脑瘫例子

图2 行走步态(Gait)

2.2 康复计划的制定康复计划的制定，需要经过严谨的设计和实施，若按照观感随便开始，效果不佳。

2.3 实事求是的目标在诊断的过程中，按照痉挛的种类、肢体的实况 (单侧或双侧，关节柔软或僵硬等)、主动和被动反应等，定下实事求是的目标。患儿家长一般带着无限希望，要把患儿“治好”。必须给家长耐心引导，接受一个实事求是的目标，乐观面对现实：补充不足，发挥潜能，永不放弃。

2.4 医疗系统的任务医生、护理人员和治疗师，必须对康复的目标建立共识，之后设计一个可行的训练方案，包括进度估计、阶段、依赖性、自主性及延续性。其中能在家、小区自由活动的，可加快进度。未能自我照顾，依靠扶助的，则放慢进度。无论如何，必须达到自主返家后继续锻练的要求。医疗系统要了解患儿的其他需要，如智力合格者，必须上学。上学又带来其他需要，如语言发音训练等。超越学龄的患儿，又有就业的需要，分派特殊工厂等。不同时期医疗系统康复任务如下。

2.4.1 婴儿期 ①若诊断不能肯定密切观察变化，总目标为集中观察发育中的活动情况；②教导母亲尽力防止错误睡姿、坐姿，鼓励手部活动；③防止关节畸变，手法牵压拉动。

2.4.2 入学前 ①切忌过早强迫站立，坐得舒适才能培养手部功能；②初步估计是否需要支具助行，是否需要坐垫。

2.4.3 能入学者入学后 ① 痉挛儿童到6岁后，若处理适当，应能避免关节收缩。②父母应掌握训练秩序，按预期目标实施协助。③在学期间，作业治疗师可多加协助，物理治疗师选择一套治疗系统教导，引导家居实行。④6～8岁，已无大的变化，可视作稳定。7岁时，步姿(Gait)已定型，至成人期不变。⑤此时痉挛儿童已充分成长，非病童，治疗师既要负责训练，同时也要充当专业顾问、骨科助理等，指导儿童及家长。

3 脑瘫综合征的外科手术治疗

外科手术属于针对特殊情况的治疗方法。外科手术不会治好脑瘫，也不会加速走动能力，只能针对问题作出有效的帮助。外科手术的畸型矫正，包括筋腱延长、关节复位、矫正斜曲等，为康复创造较好条件。外科手术宜于入学前进行，手术前先完成理疗、支具装配等例行训练，必须肯定肌力功能，否则筋腱延长及关节复位效果不佳。手术后需要颇长时间石膏固定，等待痊愈才能确保成效。

3.1 常见的外科适应证

3.1.1 上肢

3.1.1.1 痉挛手腕下垂产生原因：腕/指屈肌力量太强，伸肌力量太弱。处理时应：视痉挛严重程度定计划。①轻度：屈肌腱背移至伸肌腱加强伸力。②中度：屈肌腱背移至伸肌腱，加腕骨远体一排削短或切除。③重度：下垂坚硬，腕关节已融合，腕关节手术融合于功能位置，屈伸肌腱适当处理。

3.1.1.2 肘关节前屈畸变 45°上下畸变不妨碍肘功能，不必改正。更严重前屈影响功能，不利腕关节活动。处理方法：延长屈肘肌腱。

3.1.2 下肢

3.1.2.1 马蹄足产生原因：足跟腱痉挛收缩伴有踝内翻。处理方法：①轻度，治疗师及父母可用手按摩纠正，每天不断积极用外力推正，睡中用支具维持；②中度，手推部分纠正，经皮延长跟腱；③重度，坚硬不能纠正，手术延长跟腱，松解关节囊。

3.1.2.2 剪刀腿产生原因：髋内收肌收缩，阻碍臗外展，股骨内旋，走路成“剪刀型”。处理方法：①每天多次强力外展髋关节；②手术切断内收肌肌腱，之后加外展支具。

3.1.2.3 髋关节脱位正规手术复位。矫正应先于踝和膝部。

3.1.2.4 膝关节畸形产生原因：腘绳肌腱收缩。处理方法：腘绳肌腱延长，睡中使用矫正支具。

3.2 外科手术失败原因①术前设计不周，或手术技术出错；②不了解手术内容，错判手术可解决所有问题；③术后不配备支具支持，不继续康复治疗；④痉挛儿不积极训练。