论档案“双轨制”管理在医院文书档案管理中的利用

周灿

（济宁医学院附属医院济宁272029）

论档案“双轨制”管理在医院文书档案管理中的利用

周灿

（济宁医学院附属医院济宁272029）

随着现代化信息技术的蓬勃发展，我国各行业都引入了现代化信息技术用于日常运营和管理。近些年来，我国大部分医院都实现了电子文书档案管理，形成了电子档案与纸质档案并存的“双轨制”管理状态，但是医院如何实现“双轨制”文书档案规范化管理已经成为了医院亟待解决的问题。本文对档案“双轨制”管理在医院文书档案管理中的利用进行了讨论，首先文章阐述了医院文书档案以及“双轨制”管理的相关概念，然后讨论了医院“双轨制”文书档案管理方法，之后讨论了医院文书档案实现“双轨制”管理的必要性，最后指出了现阶段我国医院在运用“双轨制”管理模式进行文书档案管理过程中存在的问题，并提出了一些建议，希望能够促进医院尽快实现文书档案管理规范化。

双轨制医院文书档案管理

G271

A

2017-06-30

一、医院文书档案以及“双轨制”管理的相关概念

医院文书档案是指医院在开展医疗以及其他相关工作过程中所形成的文件、图标、录音、录像、盘片等各种载体形式的记录，这些文书档案可以对过去和现在工作情况进行反映和体现。随着我国现代化信息技术的高速发展，医院的文书档案已经不再是传统的纸质形式，而是包括了纸质文书档案和电子文书档案两大类。“双轨制”管理是指单位在开展各项业务过程中通过纸质文件和电子文件同步产生归档的管理方式进行文书档案管理。医院在运用“双轨制”管理方式过程中先是由医务人员通过文书档案管理系统对医疗业务的相关内容进行录入，然后通过打印将电子文书档案转换成纸质文书档案收入档案管理部门进行归档保存。与此同时，电子档案电子文书档案也会通过医院管理信息系统上传到服务器或脱机载体上进行保存[1]。

二、“双轨制”文书档案管理方法

医院“双轨制”文书档案管理方法主要包括以下几点内容，分别为：制定管理相关规章制度、制定管理流程、制定归档时间、制定文书档案归档方式以及文书档案保护等。

第一，制定管理相关规章制度。医院在开展“双轨制”文书档案管理工作过程中涉及到的内容很多，所以不仅要对临床医护、计算机技术、信息管理以及档案管理管理等相关各级管理层人员的职责进行明确，而且还要将责任进行进一步落实，对于档案制作、运行、存储、备份、登记、归档、安全等具体业务设置管理员权限，进一步夯实责任。

第二，制定管理流程。医院在开展“双轨制”文书档案管理工作过程中还应当梳理和明确流程，要理顺档案签收、归档、质检、调阅、复制、取证、追踪、定期备份等管理环境。同时，还应当在流程制定时注意控制和防范档案非法查阅、修改、拷贝、删除等违法情况的发生。

第三，制定归档时间。医院在开展“双轨制”文书档案管理过程中要对纸质档案的归档时间做出明确规定，一般应当在病人出院24小时之内就进行归档。如果出现特殊情况可能够实际需要适当延后不超过3天。

第四，制定文书档案归档方式。在“双轨制”文书档案管理模式下，医院文书档案管理应当分为纸质文书档案归档和电子文书档案归档两套程序。对于纸质文书档案归档就是运用传统归档方式进行归档，按照特定的顺序整理、编目、装订以及建立档案号、索引，最后放置在特定的地点；对于电子文书档案归档可以根据医院实际情况进行归档，一般情况下都是各个科室的医护人员将电子文书档案从科室档案管理系统上传至档案室的对应数据库中去，档案室的工作人员要对这些上传的文书档案进行仔细核对和检查，之后再将这些文书档案储存到各类载体中[2]。

第五，文书档案保护和保管。在“双轨制”文书档案管理模式下，医院档案管理部门应当考虑到纸质和电子档案的特点对文书档案进行保护和保管。对于纸质文书档案，应当考虑到纸质档案易受潮、易损坏的特点将这些文书档案放置在干燥、安全的地方；对于电子文书档案，由于此类档案容易被篡改、删除，应当制定对应的管理制度，充分运用权限控制、电子签署、加密等技术对文书档案保护和保管。

三、医院文书档案实现“双轨制”管理的必要性

1.促进医务人员档案书写效率和归档速度。以往医院医务人员都是靠手写的方式书写文书档案，书写时间较长会影响后续归档工作的效率。医院运用“双轨制”管理模式后，在电子文书档案这块就有了标准化专科性的病案模板，可以通过复制粘贴节省书写时间。在书写完毕后电子文书档案可以直接打印成纸质文书档案并按纸质文书档案的规范顺序编排，直接省去了以往归档的时间。

2.促进医务人员档案书写质量的提升。医院医务人员个体上存在着一定的差异性，有的人员在进行文书档案书写时字迹不清，经常出现档案管理人员在开展归档工作过程中看不懂的情况。医院运用“双轨制”文书档案管理模式过程中由于有了标准化文书档案模板，在一定程度上规范了字体、格式，科学的专业术语及规范的诊断名称。这样不仅实现了电子档案书写规范化，而且也会使打印出来的纸质档案字迹清晰、整洁、一目了然，有效促进了医务人员档案书写质量的提升[3]。

3.促进文书档案管理质量的提升。医院运用“双轨制”文书档案管理模式之后不需要再等到病人住院后才能进行病历档案的质量控制、管理，而是实现了实时控制，可以对住院患者问题及时进行反馈、整改，有效提升了文书档案管理质量。

4.使得纸质文书档案和电子文书档案管理缺陷得到弥补。医院纸质文书档案在具有法律效应的同时，存在着检索查阅时间较长的缺陷，利用率较低。而虽然电子文书档案易于检索查阅、信息能共享、传输速度快，但是由于数据易于修改、容易丢失不具有法律效应。医院实现文书档案“双轨制”管理之后能够实现两种文书档案管理方式的优势互补，对医院文书档案管理的规范化有着重要作用。

四、现阶段医院文书档案实施“双轨制”管理过程中存在的几点问题

1.电子文书档案与纸质文书档案内容的真实性和完整性有待提升虽然电子文书档案具有现成的模板，但是部分医务人员一味地追求节省时间，过度利用复制和粘贴功能，没有对疾病的特点进行细致描述和反馈，进而出现档案千篇一律的情况，难以为临床教学提供有效依据，不具有科研价值。同时，医务人员在书写纸质档案过程中存在签名不及时或漏签名等问题。这样一来，纸质文书档案就难以体现真实性和完整性，不利于日后医疗工作的顺利开展。

2.文书档案“双轨制”管理存在着资源浪费和负担过大的情况。医院在运用“双轨制”文书档案管理模式过程中在档案制作、传输、办理和归档等环节都是同时进行的。电子文书档案一般情况下都是书写完当天就进行输出打印的，但是一旦遇到需要修改档案的情况就需要再重新打印，难免会增加纸质等材料的消耗浪费。同时，在市场经济高速发展的大环境下，居民的整体生活质量得到了大幅提升，人们越来越重视自身的身体健康，看病就医、住院治疗患者不断增多。在这种情况下，医院运用“双轨制”文书档案管理模式在一定程度上增加了医院档案室的库房占用量，使得医院经济负担增加。

3.文书档案“双轨制”管理存在着一定随意性。医院实现文书档案“双轨制”管理之后，在档案这块有了双保险。虽然这对管理工作非常有利，但是也容易滋生一些档案管理人员的侥幸心理。一些电子档案管理人员错误地认为有纸质档案作为保障，电子档案作为辅助即可，不需要进行精细化管理。而一些纸质档案管理人员则觉得有了电子档案作为保障，在管理上没有必要太过谨慎。这种错误的相互依赖的思想容易导致档案管理人员在开展相关工作过程中疏忽大意，过于随意，滋生风险。

五、对于医院在“双轨制”文书档案管理模式下实现档案管理规范化的一些建议

1.加强对文书档案“双轨制”管理的认识。医院的管理层首先应当正确认识实现文书档案“双轨制”管理的意义，应当关注此项管理工作的相关内容，对此项工作有一个细致的了解，通过下实地考察以及意见反馈等多样化方式，结合问题有针对性地调整管理细节，不仅要是使此项工作更具规范性，而且尽可能地避免资源浪费情况的发生。同时，管理层应当对医务人员和档案管理人员都提出一定要求，对于医务人员要要求其确保档案的真实性、完整性，对于档案管理人员要杜绝其侥幸心理，使其能够仔细做好管理工作，全面提升文书档案“双轨制”管理的质量和效率。

2.完善文书档案“双轨制”管理的规章制度。“无规矩不成方圆”，医院应当积极完善文书档案“双轨制”管理的规章制度，将责任履行情况与绩效相挂钩，在原有的对临床医护、计算机技术、信息管理以及档案管理管理等相关管理人员职责设定的基础上进行进一步明确，具体到各个细节中去，严格控制和防范越权行为的发生，一旦出现篡改和删除档案的情况要在第一时间落实到具体人员并予以严格处理，给予相应的惩罚，进而达到促进管理效率和质量提升的目的[4]。

3.优化文书档案“双轨制”管理流程。虽然现阶段医院在开展“双轨制”文书档案管理工作过程中都能够制定相应的管理流程，但是一些流程仍然需要进一步优化和完善。对于电子文书档案，医院结合自身实际情况要设定规定时间进行上传即可，在这里值得注意的是选择合适的载体进行储存，并考虑到档案的重要性进行定期备份。对于纸质档案则具有一定的复杂性，相关人员在档案签收环节不仅要设定一个固定的时间，而且在交接时双方都要签字。在归档环节，不同科室不同类型的档案要区分放置以便于提升日后档案调阅、复制等相关工作效率。在开展质检工作过程中如果出现问题要将这些有问题的档案单独放置并第一时间反馈给相关人员，要求其进行完善和改正，为实现文书档案“双轨制”管理的规范化提供一定保障。

4.积极开展对医务人员和档案管理人员的培训和宣传工作。要想全面实现医院文书档案“双轨制”管理的规范化，必须提升相关人员的素质。对此，医院应当定期开展对医务人员和档案管理人员的培训工作，邀请权威人士就“双轨制”档案管理模式下如何顺利开展相关工作进行知识层面和管理技能的辅导，对于已经出现的问题可以采取有针对性指导的方式切实解决相关问题，促进医务人员和档案管理人员都能够按照规章制度开展工作。同时，医院还应当加大文书档案“双轨制”管理对医院实现规范化管理重要性的宣传力度，贯彻和落实管理精神，提高相关人员的思想觉悟，间接为医院稳健发展奠定坚实基础。

[1]张利江.电子病案突破双轨制管理的措施探讨[J].价值工程,2012（18）:185-186.

[2]杨茜茜.我国文件档案“双轨制”管理模式转型—澳大利亚政府数字转型政策的启示[J].档案学研究,2014（3）:9-13.

[3]余海燕.医院档案管理工作浅析[J].海军医学杂志，2011（4）：77-79.

[4]李少玲.关于病历档案“双轨制”管理的探讨[J].中国当代医药,2011（7）:152-154.

10.16565/j.cnki.1006-7744.2017.20.23

周灿，助理馆员，大学本科。