支气管异物致咯血并窦道形成误诊临床分析

陈永春

·误诊研究：呼吸系及胸部疾病·

支气管异物致咯血并窦道形成误诊临床分析

陈永春

目的 探讨支气管异物致咯血并窦道形成的原因、诊断方法及误诊原因、防范措施。方法 对1例曾误诊的支气管异物致咯血并窦道形成的临床资料进行回顾性分析。结果 本例因咳嗽、气促、咳痰反复发作6个月，加重5 d，咯血1次到我院就诊。6个月前曾发生1次饭后误吸呛咳，后自行缓解。之后罹患上呼吸道感染后咳嗽、气促、咳痰反复发作并咯血，曾2次在当地医院行CT检查未见明显异常，予抗感染等治疗症状可好转。入我院后行CT检查示左下肺感染性病变，其内不规则影为异物可能。仔细观察发现患者左侧卧位及平卧位咳嗽症状加剧。3次行纤维支气管镜检查确诊为支气管异物致咯血并窦道形成。清理窦道并予抗感染等治疗，患者病情改善出院。3个月后随访未见复发。结论 支气管异物致咯血并窦道形成临床较少见。本例提示临床遇及有误吸史且反复呼吸道感染者要考虑到异物可能及病情复杂性，及时行纤维支气管镜检查是明确诊断的关键。

异物；支气管；咯血；窦道形成；误诊；支气管炎

支气管窦道是由于组织炎症反应及坏死所形成的位于气管内表层开口的深入性盲管，临床上较为罕见[1-3]。支气管窦道属于继发性疾病，临床上可诱发本病的原发性疾病较多，较常见的有细菌感染、外伤以及手术等，而支气管异物诱发的支气管窦道比较少见。解放军白求恩国际和平医院近期收治支气管异物致咯血并窦道形成1例，现回顾分析其临床资料报告如下。

1 病例资料

男，51岁。因咳嗽、气促、咳痰反复发作6个月，加重5 d，咯血1次就诊。6个月前曾发生1次饭后误吸呛咳，后自行缓解，未在意。随后反复出现咳嗽，初期无气促、咳痰，当时正值冬季，吸入冷空气即出现刺激性咳嗽症状，后罹患上呼吸道感染，咳嗽症状加重伴气促、咳痰，按呼吸道感染予抗感染治疗后症状好转，但咳嗽、气促、咳痰反复发作，痰为白色脓性伴恶臭。曾到当地医院行胸部CT等检查均未见明显异常，无发热、胸闷、胸痛、心悸、心前区不适以及咯血等症状，按气管炎予常规抗感染、化痰及镇咳等对症治疗后咳嗽、气促、咳痰症状均可改善。5 d前无明显诱因咳嗽、气促、咳痰症状再次复发，咳脓性黄痰，味臭、量大，3 d前咯血1次，约500 ml，色鲜红，无乏力、头晕、胸痛及胸闷等症状。再次在当地医院就诊，复查胸部CT仍未见明显异常，诊断气管炎、咯血原因待查，予止血、抗感染及化痰等治疗，后咳嗽症状缓解，痰量减少，但痰中仍可见少量血丝。为求进一步诊治到我院就诊，门诊按咯血原因待查收入院。既往身体健康，无肺结核等病史。查体：体温36.8℃，脉搏83/min,呼吸28/min，血压128 mmHg，脉搏氧饱和度0.95。听诊双肺均可闻及喘鸣音，以左侧为著。心脏及腹部检查未见异常。查血白细胞7.0×109/L,中性粒细胞0.79，单核细胞0.20，红细胞及血红蛋白正常；C反应蛋白11 mg/L；尿常规及肝肾功能检查未发现异常。胸部CT平扫示横断位肺窗左下肺纵隔旁可见边缘模糊的含气软组织密度影，纵隔窗于降主动脉旁可见软组织块影，形状不规则，与食管紧邻；增强扫描示病灶与食管紧邻，块影内部可见低密度无强化区，食管左后壁增厚，考虑左下肺感染性病变，其内不规则影为异物可能。予止血、镇咳、化痰及抗感染等对症处理10 d，效果不理想，患者仍咳嗽、气促、痰中偶有带血。后仔细观察，发现患者左侧卧位及平卧位咳嗽症状加剧。为明确诊断，行纤维支气管镜检查示左侧中叶支气管发现肉芽组织形成，气道不完全阻塞，再进镜发现左侧中叶支气管内有形状不规则异物，直径约3.5 mm。用活组织病理检查钳将异物取出后确认为鸡骨渣，用圈套器与高频电切刀反复清除肉芽组织并送病理，术后病理检查示炎性肉芽组织病理改变。术后继续予抗感染治疗，咳嗽、气促、咳痰症状好转，痰量显著减少。5 d后又反复发作咳嗽，听诊左侧肺部有明显喘鸣音，分析可能是支气管炎症复发或肉芽组织重新形成所致。再次行纤维支气管镜检查示气管内发现新的肉芽组织形成，清除新生肉芽组织，并对病灶周围组织进行详细探查，发现肉芽组织根部有一平滑异常结构，未见明显红肿，怀疑为憩室或窦道，镜下清晰显示有黏液性分泌物溢出，予负压吸引，反复清理分泌物及坏死组织。为明确这一异常结构的病变性质，择期行第3次纤维支气管镜检查，在镜下注射泛影葡胺至异常结构开口位置，即刻行胸部CT显影，确认左侧中部支气管异常结构为窦道形成。遂在镜下予圈套器、高频电切刀彻底清理窦道，术后予止血、抗感染、化痰及黏膜保护性镇咳药等治疗，后咯血症状消失，咳嗽、气促、咳痰症状显著改善后出院。3个月后随访，未见咯血、咳嗽、气促、咳痰等相关症状复发，冷气吸入刺激稍有不适。

2 讨论

2.1 咯血发病原因 咯血是呼吸系统疾病常见症状，致病原因有肺脓肿、肺结核、支气管肺部恶性肿瘤以及支气管扩张症等，不同肺部疾病引起咯血有其典型特征。肺脓肿咯血临床表现为咳大量恶臭味脓性痰及胸部疼痛，急性肺脓肿咯血可见高热，慢性肺脓肿咯血伴贫血及消瘦，较小的肺脓肿通常无明显异常体征。肺结核咯血患者免疫力低下，咯血量大且有明确的肺结核病史。有文献报道儿童肺结核继发支气管内膜结核并致窦道形成[4-5]，由于儿童的支气管壁较薄弱，故结核浸润继发支气管内膜结核致窦道形成有其特殊性。支气管扩张症诱发咯血表现为气促、消瘦，有明显胸闷，痰液多为脓性，部分伴厌氧菌感染者痰液有恶臭，支气管形态有显著改变[6-7]。肺部恶性肿瘤所致咯血胸部CT检查见肿瘤病灶[8]，经活组织病理检查可明确诊断。

本例无基础疾病，无急、慢性肺部疾病史，无结核病史，有误吸史且未采取任何措施自行缓解，到我院就诊前曾反复咳嗽、气促、咳痰并出现无明确诱因咯血，咯血时无胸痛、胸闷、盗汗，体温正常，胸部CT扫描无肿瘤灶或脓肿，未见支气管形态异常改变。结合患者误吸史及仰卧位与左侧卧位时咳嗽加剧的特征，怀疑病变与误吸史有关。行纤维支气管镜检查明确骨渣异物并定位于左侧中部支气管，异物周围肉芽组织形成，对气管造成了一定程度的阻塞。镜下观察骨渣呈不规则状，有一尖状突起朝向患者左胸前侧，加之骨渣质地坚硬，分析此与患者仰卧位、左侧卧位时症状加重相关。由于骨渣异物长时间刺激患者支气管并不完全阻塞支气管，致支气管发生继发化脓性炎症扩散，对病灶局部的毛细血管及动、静脉血管造成破坏，致咯血。

2.2 异物致窦道形成原因 窦道的形成与细菌、病毒感染等长期浸润刺激软组织有关[9-12]。临床上因外伤及手术等因素形成的气管内窦道相对较多，而因支气管内异物致窦道形成病例较为少见。局部及其周围软组织在细菌、病毒等持续慢性炎性刺激下，分泌大量脓性分泌物，无法排出或引流，滞留于深部的软组织周围，致其破坏、吸收形成窦道。本例无吸烟史，既往也无结核等肺部疾患，出现咳嗽、气促、咳痰、咯血等症状时，无高热、胸痛、胸闷等不适，窦道形成可排除病毒、细菌感染等病因。该患者支气管内窦道形成与吸入异物刺激密切相关，气管下段的黏膜下层组织相对疏松，发生误吸后异物长时间滞留嵌顿，引发气管内黏膜严重水肿，使病灶处的局部组织发生缺血、坏死最终形成窦道，窦道内炎性分泌物局限，无法排出或引流，形成了炎症反应基础，致咳嗽、气促、咳痰反复发作。另外，本例纤维支气管镜下显示左侧中部支气管内窦道异常开口处十分平滑及未见明显红肿等情况，故也不能排除这一窦道为先天性窦道。同时我们也注意到，本例误吸发生后初期仅见反复不愈的咳嗽症状，未见明显气促、咳痰，在罹患上呼吸道感染后出现明显气促、咳痰，且痰液从白色逐渐加重为黄色并有臭味，由此可见在病情进展过程中，上呼吸道感染加重了患者的病情。

2.3 诊断方法 人体气管中窦道定位及确诊依赖于医学影像学检查[13-14]。但支气管内窦道由于位置关系及分泌物、肉芽、坏死组织的包裹、遮掩给影像学的诊断造成一定困难。胸部CT检查对软组织及特异位置的显影也有一定局限性[15]。纤维支气管镜检查对呼吸道内窦道定位及确诊有显著优势，检查灵活、直观性强、安全性高，检查的同时可进行治疗，故纤维支气管镜为支气管窦道诊断的首选检查方法。由于纤维支气管镜质地柔软、弯曲度高，可深入至硬支气管镜所无法达到的深部支气管及上叶，患者痛苦小、依从性强。本例2次行CT检查均未见明显异常，后经纤维支气管镜注射造影剂即行CT扫描，明确诊断为支气管异物致咯血并窦道形成。

2.4 误诊原因分析及防范措施 分析本例误诊原因主要为临床表现不典型和接诊医生诊断思维局限。该患者发病后生命体征正常，无发热史，胸部CT检查亦未见明显异常，且该患者病程中曾患上呼吸道感染，多次按呼吸道感染给予对症治疗主要症状均明显好转，误导临床医师认为诊断正确，致较长时间误诊。本例提示支气管异物致咯血并窦道形成病情相对复杂、少见，临床医师应提高对其认识，加强理论知识学习，接诊身体基础状况良好，无慢性肺部疾病史，无结核病史,胸部CT检查无明显异常,长时间咳嗽、气促及咳痰等感染症状反复发作者，应深究诱发感染的原因，及时予纤维支气管镜探查，以防误诊；对于类似本例异物刺激所致的大量脓性分泌物、肉芽组织患者，脓性分泌物、肉芽组织清除后应继续寻找异常病灶，如见可疑开口应及时予造影剂输注联合CT检查以明确开口性质，确认为窦道形成者予彻底清理窦道消除炎症反应，以避免复发。

[1] 何见永.聚维酮碘灌洗治疗支气管胸膜瘘的护理[J].上海护理,2014，14(5):48-49.

[2] Cariati A, Piromalli E, Taviani M. Postpneumonectomy bronchial stump recurrence and bronchopleural fistula[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann, 2012,20(4):439-442.

[3] 赵丽,吕朝霞,郑一博.表现极似咳嗽变异型哮喘的支气管异物误诊一例[J].临床误诊误治,2012,25(5):28.

[4] 李润生,蔡礼鸣,张芳.呼吸困难在肺栓塞鉴别诊断中的作用(附气胸并肺栓塞1例)[J].临床误诊误治,2016,29(3):1-3.

[5] Guo L, Li G, Wang Y,etal. Diagnostic utility of N-terminal-proBNP in differentiating acute pulmonary embolism from heart failurein patients with acute dyspnea[J].Chin Med J, 2014,127(16):2888-2893.

[6] 彭斐,金普乐.纤维支气管镜下亚甲蓝盐水定位支气管胸膜瘘相关支气管[D].石家庄：河北医科大学,2015.

[7] Miyoshi S, Tamura M, Araki O,etal. Intratable pneumothorax with empyema in a patient with interstitial pneumonia[J].Gen Thorac Cardiovasc Surg, 2013,61(10):574-577.

[8] Bylicki O, Peloni J M, Loheas D,etal. Endoscopic management of broncho-pleural fistula in a patient with acute respiratory distresssyndrome after pneumonectomy[J].Rev Pneumol Clin, 2012,68(4):269-272.

[9] 王文玉,陈敦.口腔护理联合早期纤支镜肺泡灌洗干预老年吸入性肺炎的研究[J].中国保健营养：下旬刊,2013,23(8):4651.

[10]孔祥磊.成人获得性食管呼吸道瘘的临床特征与MSCT研究[D].长春：吉林大学,2016.

[11]阳梅,谢雪梅,徐洪涛.咳嗽变异型哮喘70例误诊分析[J].临床误诊误治,2015,28(2):37-39.

[12]匡永才,周燕,何玲,等.食管异物肺瘘致肺脓肿形成一例[J].临床放射学杂志,2016,35(3):408-409.

[13]周雁荣,张利芳.肺癌术后支气管胸膜瘘相关因素及护理对策[J].临床误诊误治,2010,23(3):205-207.

[14]肖淑芬,王立民,陶振峰,等.特殊气管异物经气管切开处取出的体会[J].临床误诊误治,2012,25(2):76-77.

[15]郭欢仪,许尔蛟,郑荣琴,等.瘘道经引流管超声造影表现的初步研究[J].中国超声医学杂志,2014,30(4):376-379.

Misdiagnosed Analysis of Hemoptysis and Sinus Formation Induced by Bronchial Foreign Matter

CHEN Yong-chun

Objective To investigate clinical characteristics, causes of misdiagnosis and treatment, and prevention methods for hemoptysis and sinus formation induced by bronchial foreign matter. Methods Clinical data of 1 misdiagnosed patient with hemoptysis and sinus formation induced by foreign matter was retrospectively analyzed. Results The patient was admitted for recurrent of cough, shortness of breath and expectoration for 6 months, aggravation for 5 days and hemoptysis once. The patient had an experience of aspiration cough after meal and relieved himself 6 months ago. Since then, the series of symptoms such as cough, shortness of breath and expectoration associated by hemoptysis broken out repeatedly after suffering from upper respiratory tract infection, but twice results of CT examinations in the location hospital showed nothing abnormal, and symptoms could be improved after anti-infection treatment. Infective lesion of left lower lung with possibly irregular shadow of foreign matter was found by CT examination in our hospital. The cough symptom intensified when the patient selected left lateral position or supine position. Hemoptysis and sinus formation induced by bronchial foreign matter were confirmed by flexible bronchofiberscope examination for 3 times. Treatments of clearing the sinus and anti-infection were given, and the patient discharged after condition was improved. There was no reoccurrence during 3 months of follow-up. Conclusion Hemoptysis and sinus formation induced by bronchial foreign matter is rare. Clinicians should take into account the possibility of foreign matter and disease complexity when patients with history of aspiration and repeated infection, and it is the key to confirming diagnosis by performing flexible bronchofiberscope examination timely.

Foreign Bodies； Bronch； Hemoptysis； Sinus formation； Misdiagnosis; Bronchitis

050082 石家庄，解放军白求恩国际和平医院健康管理中心

R649.4

A

1002-3429(2017)02-0007-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.003

2016-09-28 修回时间：2016-10-26)