肺癌误漏诊原因分析

魏西翠，王惠霞

肺癌误漏诊原因分析

魏西翠，王惠霞

目的 探讨肺癌误漏诊原因及防范措施。方法 对2015年1月—2016年5月宝鸡市人民医院收治的曾误漏诊的肺癌15例的临床资料进行回顾性分析。结果 15例均于我院首诊，就诊初期误诊为肺源性心脏病并抗利尿激素(ADH)分泌过多性低渗血症1例，肺结核5例，慢性胆囊炎3例，支气管炎4例，诊断慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease， COPD)急性发作漏诊肺癌2例；误漏诊时间7 d～3个月。经纤维支气管镜活组织病理检查及胸腔积液细胞学检查确诊肺癌各5例；经胸部CT检查诊断为肺癌，择期手术后病理检查确诊肺癌3例；行经皮肺活组织病理检查确诊肺癌2例。病理诊断鳞癌、腺癌及小细胞癌各5例。本组确诊后行手术治疗12例，予化学治疗2例，保守治疗1例；14例予相应治疗后病情好转出院，1例术后治疗无效死亡。结论 临床医生应加强对肺癌临床及影像学表现的认识，提高对肺癌警惕性，遇及类似本文患者时应仔细询问病史、全方位体格检查、合理利用医技检查，并综合分析病情变化，以及早排除或确诊肺癌，降低肺癌误漏诊率。

肺肿瘤；误诊；漏诊；结核,肺；支气管炎

随着我国现代工业不断发展，肺癌患病率逐年上升[1-4]。有研究表明，肺癌患病率居男性肿瘤患病率的首位[5]。在我国肺癌病死率已居恶性肿瘤病死率的第2位，总5年生存率为30%～40%[6]。因此，肺癌已成为一个严重危害居民健康生活的重要卫生问题[7-10]。肺癌是指起源于支气管黏膜上皮的恶性肿瘤，又称原发性支气管肺癌，是目前最常见、进展较快的恶性肿瘤[11]。肺癌按TNM分类，约有50%患者失去手术机会[12]。其原因除患者就诊时间过晚以外，不少因临床医生对肺癌特殊表现认识不足或不重视，加之肺癌临床表现复杂，首发症状常被其他临床表现所掩盖，从而发生误漏诊致病情延误至晚期才诊断清楚。宝鸡市人民医院2015年1月—2016年5月共诊治肺癌86例，其中15例曾误漏诊，误漏诊率17.44%，现回顾分析误漏诊病例的临床资料，探讨其误漏诊原因，以提高肺癌诊断水平，降低误漏诊率。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组15例，男9例，女6例；年龄45～75(55.4 ±5.08)岁。病程3 d～6个月。有慢性胆囊炎病史3例，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease， COPD)病史2例，肺源性心脏病病史1例。

1.2 诊断依据 肺癌诊断参照国际肺癌研究协会(IASLC)2009年第7版“肺癌诊断指南”[13]：原发灶表现为刺激性干咳、痰中带血或血痰、胸痛、发热、气促，转移灶表现为声音嘶哑、出现面及颈部水肿等上腔静脉压迫综合征等，进一步经CT、MRI、痰细胞学、纤维支气管镜、手术标本或转移病灶病理学检查证实。病理学检查是诊断肺癌的金标准[14]。

1.3 临床表现及误漏诊情况 本组均于我院首诊。①1例因精神恍惚、全身乏力、食欲不佳3 d，家属发现嗜睡10 h入院，有明确肺源性心脏病病史，查血清抗利尿激素2.2 ng/L，钠105 mmol/L，肌酐50 μmol/L，胸部X线检查示右下肺动脉干扩张，心电图检查示右心房增大等，考虑为肺源性心脏病并抗利尿激素(ADH)分泌过多性低渗血症，予对症支持治疗1周后症状较前改善出院。②5例因刺激性咳嗽7～10 d入院，经胸部CT检查示3例右肺上叶尖端支气管狭窄，1例右肺中叶背段支气管狭窄，1例左肺上叶狭窄，纤维支气管镜检查结果均为阴性，红细胞沉降率38～58 mm/h，结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验阳性，诊断为肺结核，予抗结核治疗。③3例因厌油腻及消瘦、乏力6个月入院，均有慢性胆囊炎病史，腹部B超检查示2例胆囊毛糙、壁厚，1例胆囊黏膜不光滑、毛糙及胆囊结石，临床诊断为慢性胆囊炎，予消炎、利胆及助消化中西医药物结合治疗。④4例因咳嗽、咳白痰3个月，痰带血丝1个月入院，胸部X线检查未见明显异常，诊断为支气管炎，予抗生素等对症治疗。⑤2例因咳嗽、咳痰、气促伴咯血3 d入院，均有COPD史，且既往多次住院治疗，胸部X线检查示肺气肿、慢性支气管炎改变，诊断为COPD急性发作期，漏诊肺癌，给予COPD常规治疗1周后病情好转出院。本组误漏诊时间7 d～3个月。

1.4 确诊及治疗 ①误诊为肺源性心脏病并ADH分泌过多性低渗血症1例予对症支持治疗病情好转出院4 d后再次出现精神恍惚并伴咳嗽、咯血来我院。胸部X线检查示右下肺叶可见一圆形肿块，3 cm×3 cm大小。纤维支气管镜检查可见右下肺叶支气管口黏膜充血明显，呈黏膜下浸润性肿胀完全阻塞此处管口；右上肺叶支气管口处亦可见到一圆形肿物，呈绿豆大黄白色，行活组织病理检查示小细胞癌。临床最终确诊为肺癌中晚期并异位ADH分泌增多，因其他原因仅予保守治疗，治疗10 d后患者病情较前稍好转自行出院。②误诊为肺结核5例予抗结核治疗3个月后无效，出现左侧胸腔积液及双侧胸腔积液各2例，右侧胸腔积液1例，予胸腔积液细胞学检查发现腺癌细胞，行胸部CT检查示1.0 cm×0.8 cm×2.0 cm～2.0 cm×0.8 cm×2 cm的孤立性病灶，最终确诊为周围型肺癌早期，均于我院行择期手术治疗，术后病理检查结果显示腺癌，4例术后行放射治疗和化学治疗好转后出院，1例术后治疗1周无效死亡。③误诊为慢性胆囊炎3例予对症治疗2个月后病情加重，胸部CT检查示右下肺中心型肺癌伴纵隔淋巴结转移，有少量腹腔积液，诊断为肺癌IV期，于我院行择期手术治疗，术后病理检查诊断为鳞状上皮细胞癌，予放射治疗和化学治疗病情较前稍好转后自行出院。④误诊为支气管炎4例经抗生素等治疗3～5 d后病情未见好转，行纤维支气管镜检查示左肺叶支气管脊增厚明显，黏膜处有充血，但管口正常，支气管脊部活组织病理检查示未分化小细胞癌Ⅳ期，均确诊为肺癌，予肺肿瘤切除术后加用放射治疗及化学治疗20～35 d病情好转出院。⑤诊断为COPD急性发作期，漏诊肺癌2例经COPD常规治疗病情好转出院2周后因咳嗽、咳痰加重伴咯血再次入院，胸部CT检查示心影后脊柱旁阴影，大小分别为0.6 cm×0.6 cm和0.5 cm×0.7 cm，行经皮肺活组织病理检查示鳞癌，行PET-CT检查示淋巴结转移，予体表淋巴结穿刺活组织病理检查诊断为肺鳞状上皮细胞癌，肺癌晚期不宜手术治疗，予化学治疗及对症保守处理病情好转后出院。

2 讨论

2.1 临床特点 早期肺癌多无临床表现[15-18]，特别是早期周围型肺癌，大部分肺癌患者只能通过胸部CT筛查偶然发现，胸部X线检查可示肺不张、肺气肿或肺部炎性变及病灶邻近部位浸润性病变。早期中心型肺癌有刺激性咳嗽及血丝痰等症状，但往往易被忽略，胸部X线检查常显示肺叶或一侧全肺不张，靠近肺门区边缘不整齐或分叶状肿块和纵隔淋巴结增大影像[19]；周围型肺癌临床最常见X线特点为肺野椭圆形块影[20]；细支气管肺泡癌胸部X线检查大多表现为周围型孤立性结节状病灶[21]。临床上若肺癌发生转移，会产生相应症状[22]。肺癌常见肺部体征为局限性哮鸣音[23]，神经等受侵压迫时，会出现相应症状；发生转移时可见胸痛、癌性胸腔积液等；肺外体征可有四肢关节疼痛或肥大、杵状指、多发性神经炎、重症肌无力、Cushing综合征、男性乳房增生肥大、高钙血症、精神异常等。近年随着现代工业不断发展、环境及人们生活习惯改变，肺癌发病率逐渐升高[24]。目前，肺癌病因尚不完全明确，现研究认为以下5大因素可增加肺癌患病风险[25]：①大多数肺癌发生在吸烟或既往吸烟人群中，长期、大量吸烟者患肺癌风险比其他人群高；②大气污染也可能是导致肺癌发病率日益增高的原因，工业发达国家肺癌发病率高；③职业因素，如绝缘材料加工、汽车刹车维修、石棉矿开采、建筑业等接触石棉物质职业者肺癌患病风险增高；④肺部慢性及炎性疾病；⑤家族遗传因素及自身免疫力降低也是增加肺癌发病风险的不可忽略因素。

2.2 鉴别诊断 临床上肺癌应与肺结核、肺部炎症、肺脓肿及肺部其他肿瘤相鉴别[26]。①周围型肺癌应与肺结核球相鉴别：肺结核球在青年人群中常见，病程较长，病变常位于肺下叶背段及上叶尖后段，胸部X线检查常表现为密度不一块影，可见到稀疏钙化点，肺内常存在散发性结核灶。②早期肺癌引起的阻塞性肺炎易与支气管肺炎相混淆：支气管肺炎发病急，全身感染症状明显，胸部X线检查常表现为边界模糊的斑片状阴影，密度不均，且不局限于单个肺段或肺叶，经抗感染及对症治疗后症状快速消失，肺部病变较快吸收。③肺癌中央部分坏死液化形成空洞时胸部X线检查应与肺脓肿相鉴别：肺脓肿在急性期感染症状明显，咯吐脓痰多，胸部X线检查常表现为薄的空洞壁，内壁光滑，常出现液平面，浸润常涉及为脓肿的周围组织，胸膜会有炎性病变。④肺癌还需与肺部其他肿瘤如纵隔淋巴瘤相鉴别：纵隔淋巴瘤生长较快，临床常见表现有发热和浅表淋巴结增大，胸部X线检查出现肺门淋巴结影和双侧气管旁增大，对放射治疗较敏感，经小剂量照射后可见到块影缩小[27]。

2.3 误漏诊原因分析 ①临床表现多样、缺乏特异性，或是被合并疾病症状所掩盖[28-31]。本组误诊为肺源性心脏病并ADH分泌过多性低渗血症1例因患者原有肺源性心脏病病史，肺癌临床表现被其合并原有疾病症状所掩盖导致误诊，说明肺癌肺内、肺外表现多样化，临床医生必须对其提高警惕性才能减少误漏诊。肺癌与肺结核患者在临床表现及X线征象方面均有相似之处[32]，如发生在肺尖部的肺泡癌、瘢痕癌，双肺可表现为广泛粟粒样病灶，也可出现空洞，极易混淆。本组5例临床表现及影像学检查结果与肺结核相似，均误诊为肺结核。另外，临床上对有COPD病史的肺癌患者，当出现咳嗽、咳痰及胸痛等症状时，因符合原有疾病COPD临床表现，易单纯诊断为COPD，多在予对症治疗无效后才行进一步检查。本组2例有COPD病史，临床表现均符合COPD，故诊断为COPD急性发作而漏诊肺癌。②临床经验不足，诊断思维局限、先入为主。本组3例以消化系统症状为临床表现，且均有胆囊炎病史，接诊医生诊断思维先入为主考虑胆囊炎，造成误诊。提示临床对表现为消化系统症状的患者在予对症治疗后效果不明显时应警惕肺癌，以避免误漏诊。另外，本组4例入院时胸部X线检查未见明显异常，临床表现与支气管炎相似，接诊医生诊断思维局限，误诊为支气管炎，对症治疗后未奏效，但当时未行进一步检查，直至出现痰中带血才进一步检查确诊为肺癌。

2.4 防范误漏诊措施 因肺部疾病种类较多，且肺癌临床表现与多种疾病相似，导致肺癌误漏诊率不断上升[33-35]。为减少或避免肺癌误漏诊，临床医生应注意以下几方面内容：①加强对肺癌各种临床及影像学表现的认识；②提高对肺癌的警惕性；③凡出现下列情况者要警惕肺癌存在，应及时行相关检查予以排除或确诊：原有呼吸系统疾病临床表现改变或加重者；无明显诱因刺激性干咳者；中毒症状不明显肺炎患者；有可疑肺外表现者；有各种提示肺癌的胸部X线表现者。

总之，肺癌临床表现复杂，且早期易转移。临床医生应加强对肺癌临床及影像学表现的认识，提高对肺癌警惕性，遇及类似本文患者时应仔细询问病史、全方位体格检查、合理利用医技检查，并综合分析病情变化，以及早排除或确诊肺癌，降低肺癌误漏诊率。

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Causes Analysis of Missed Diagnosis and Misdiagnosis for Lung Cancer

WEI Xi-cui， WANG Hui-xia

Objective To investigate causes and prevention methods of missed diagnosis and misdiagnosis for lung cancer. Methods Clinical data of 15 missed diagnosis or misdiagnosis patients with lung cancer admitted during January 2015 and May 2016 was retrospectively analyzed. Results All the 15 patients were primarily diagnosed in our hospital, of whom 1 patient was misdiagnosed as having cor pulmonale combined with syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (ADH), 5 patients were misdiagnosed as having tuberculosis, 3 patients as having chronic cholecystitis, 4 patients as having bronchitis, and 4 patients were diagnosed as having chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in acute episode, and lung cancer was missed diagnosis in 2 patients. The average time of missed diagnosis and misdiagnosis was 7 d-3 months. Lung cancer was confirmed by pathologic examination of fiexible bronchofiberscope in 5 patients and by cytological examination of pleural effusion in 5 patients; other 3 patients were diagnosed as having lung cancer by thoracic CT examination, and were confirmed by pathological results after elective surgery; lung cancer was confirmed by pathologic examination of lung biopsy. Pathological results were 5 patients with squamous cell carcinoma, 5 patients with adenocarcinoma and 5 patients with small cell lung cancer. After confirming diagnosis, 12 patients underwent surgery, and 2 patients received chemotherapy, and 1 patient received expectant treatment; 14 patients were discharged after conditions improved by appropriate treatment, 1 patient died after treatment failure. Conclusion Clinicians should improve knowledge of clinical features and X-ray imaging findings of lung cancer. Clinician should pay more attention for patients with similar symptoms, carefully ask medical history, comprehensively give examinations and analyze condition changes so as to eliminate or confirm lung cancer as soon as possible, and then missed diagnosis and misdiagnosis rate can be decreased.

Lung neoplasms; Misdiagnosis; Missed diagnosis; Tuberculosis, pulmonary; Bronchitis

721000 陕西 宝鸡,宝鸡市人民医院呼吸内科

R734.2

A

1002-3429(2017)02-0010-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.004

2016-10-19 修回时间：2016-11-15)