首发症状不典型急性心肌梗死误诊报告

闫文杰

首发症状不典型急性心肌梗死误诊报告

闫文杰

目的 总结首发症状不典型急性心肌梗死(acute myocardial infarction， AMI)的临床特点、误诊原因及防范措施。方法 对2015年3月—2016年4月平山县人民医院内三科收治曾误诊的以不典型症状首发的AMI 3例的临床资料进行回顾分析。结果 本组3例分别因间断性左下牙疼痛8 d，持续牙痛30 min；咽部疼痛3 d,加重2 h；上腹部持续性疼痛伴恶心、呕吐2 h来我院就诊。曾误诊为龋齿、急性扁桃体炎及急性胃炎。3例均结合病史、临床特点、心电图及冠状动脉造影检查等确诊为AMI，行经冠状动脉支架置入术，皆病情稳定出院。结论 首发症状不典型的AMI易误诊。提高对该病认识、认真病史询问及查体、动态观察心电图及心肌酶变化、发散诊断思维可减少或避免首发症状不典型AMI误诊误治。

心肌梗死；误诊；龋齿；扁桃体炎；胃炎

急性心肌梗死(acute myocardial infarction， AMI)起病急、发展快、病情重，严重者可以导致心力衰竭、心源性休克及重度心律失常，甚至危及患者生命。但是在临床中20%～30%AMI患者症状不典型且差异很大[1],特别是老年人,常常有其他疾病相伴随，容易造成临床医生误判，导致延误诊断。本文对平山县人民医院内三科2015年3月—2016年4月收治的3例以不典型症状首发且首发症状各不相同的AMI的临床资料进行回顾性分析并复习相关文献，探讨各种类型AMI患者的非典型首发症状及临床特征，以提高对AMI患者首发症状多样性的认识，减少或避免AMI误漏诊。

1 病例资料

【例1】 男，67岁。因间断性左下牙疼痛8 d，持续牙痛30 min来我院就诊。患者8 d前着凉后感觉左下牙疼痛，呈放射性，向左下颌角部位放射，休息后持续约12 min自行缓解，患者无头晕、头痛，无胸闷、胸痛及呼吸困难，后多次反复发作。曾在当地卫生院诊断为龋齿,给予口服抗感染及止痛药物(具体名称及剂量不详)治疗8 d,但患者症状并无明显缓解。30 min前活动时感牙痛加重，呈持续性剧痛，口服药物无缓解，急来我院牙科门诊就诊。口腔科检查：左下第二磨牙可见龋洞；叩(-),探敏感,松动(-),叩击痛(±)；牙龈无红肿,冷热刺激疼痛加重；去除刺激后疼痛不能立即消失。诊断为龋齿。但考虑症状与诊断不符，遂追问病史，患者有高血压病及糖尿病病史8年，长期口服氯吡格雷、阿卡波糖及拜阿司匹林等药物，病情尚稳定，平时血压控制在135～150/75～90 mmHg，空腹血糖控制在6.0～7.5 mmol/L。急查心电图示急性广泛前壁心肌梗死。遂转入心血管内科。查体:体温36.6℃，脉搏107/min，呼吸24/min，血压115/70 mmHg。意识清楚。口唇轻度发绀。双肺未闻及干、湿啰音。心率107/min，心音低钝，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃。双下肢无指凹性水肿。神经系统查体未发现明显异常。急查随机血糖12.8 mmol/L；血红细胞3.69×1012/L，白细胞10.2×109/L，中性粒细胞0.693，血红蛋白128 g/L。心电图检查示窦性心律，心率107/min，I、aVL、V1～V6导联呈Qr型，ST段呈弓背样抬高0.25 mV，T波倒置。头颅CT检查未见异常。心脏超声检查示心脏各房、室大小正常，左室舒张功能减低，室间隔、前壁室壁运动减弱。血清肌酸激酶521 U/L，肌酸激酶同工酶178 U/L，乳酸脱氢酶239 U/L，肌钙蛋白I 0.2 μg/L，肌红蛋白120 μg/L。确诊为急性广泛前壁心肌梗死。行冠状动脉造影检查示前降支近段、中段95%～97%狭窄，于前降支近段及中段狭窄处分别置入支架1枚。术后患者恢复良好。术后1周出院。随访2年未再出现类似牙痛症状。

【例2】 男,71岁。因咽部疼痛3 d,加重2 h来我院就诊。有高血压病及冠心病病史，间断服用复方降压胶囊、速效救心丸及肠溶阿司匹林片等药物治疗，症状有所缓解。3 d前患者活动时不慎着凉后出现咽部不适、疼痛，疼痛呈持续性，活动时加重，休息时有所缓解但仍有疼痛，无咳嗽及咳痰，无寒战及发热。曾在当地卫生所就诊，诊断急性扁桃体炎，给予口服中药及抗生素治疗(具体药物不详)症状有所缓解。2 h前患者咽部疼痛加重，无头晕及头痛，无气促及大汗，遂来我院就诊。门诊耳鼻咽喉科检查见咽部口腔黏膜无充血，左侧扁桃体Ⅰ度增大，表面微红，无出血点及脓点，无触痛。因患者有高血压病及冠心病病史，门诊检查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈Qr型，ST段呈弓背样抬高0.15～0.2 mV,且Ⅲ导联ST段抬高幅度大于Ⅱ导联，T波倒置，遂转入心血管内科。查体：体温36.9℃，脉搏102/min，呼吸24/min，血压110/70 mmHg。意识清楚。口唇无发绀。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率102/min，律齐，心音低钝，心尖区可闻及3/6级收缩期杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音4/min。双下肢无水肿。心脏超声检查示心脏各房、室大小正常，左室壁节段性运动幅度降低。心电图检查示急性下壁心肌梗死。血清肌酸激酶535 U/L，肌酸激酶同工酶191 U/L，乳酸脱氢酶242 U/L，肌钙蛋白9.9 μg/L，肌红蛋白134 μg/L。诊断：急性下壁心肌梗死。完善术前准备，行紧急冠状动脉造影术，术中发现左冠状动脉回旋支近段狭窄95%，在病变部位放置支架1枚。术后患者恢复良好。术后2周出院。术后随访2年未再出现上述咽部疼痛。

【例3】 女,61岁。因上腹部持续性疼痛伴恶心、呕吐2 h入院。患者2 h前进食后出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，未向肩背部及其他部位放散，伴恶心、呕吐，呕吐为非喷射性，呕吐物为胃内容物(同时进食的4位家人均无此症状)，无呕血及黑便，无腹胀、腹泻,无胸痛、胸闷，无头痛、头晕及寒战、高热。曾在当地卫生所就诊诊断为急性胃炎，给予10%葡萄糖注射液500 ml、山莨菪碱15 mg、维生素C 5.0 g静脉滴注等治疗，症状无明显缓解。为求进一步诊治患者来我院就诊。门诊心电图提示AMI，遂以AMI收入我科。有高血压病病史7年，口服复方降压胶囊及尼群地平治疗，血压维持于130～150/80～100 mmHg；“胃病”(间断性上腹部疼痛)1年，休息或给予颠茄片等药物后均可以缓解。查体：体温36.2℃，呼吸24/min，脉搏93/min，血压115/70 mmHg。意识清楚，语言流利，呼吸平稳。平卧位。口唇无发绀。颈部无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常波动。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，未触及震颤，心率93/min，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肝颈静脉回流征(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音正常存在。双下肢无水肿，活动自如。生理反射正常存在，病理征未引出。心电图检查示心电轴右偏，右心室肥厚，窦性心律，完全性右束支传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.15～0.25 mV，其他导联ST段明显压低，Ⅱ、aVF导联T波倒置。查血白细胞8.13×109/L，中性粒细胞0.703，红细胞4.45×1012/L，血红蛋白110 g/L。血清肌酸激酶531 U/L，肌酸激酶同工酶299 U/L，乳酸脱氢酶348 U/L，肌钙蛋白11.3 μg/L，肌红蛋白161 μg/L。诊断：急性下壁心肌梗死。及时完善术前准备，行冠状动脉造影术，术中发现回旋支远段狭窄97%，在病变部位放置支架1枚。术后患者恢复良好，上腹部疼痛症状消失。术后2周出院。随访2年未再出现上述持续上腹部疼痛症状。

2 讨论

2.1 临床特点 AMI时心肌处于缺血及缺氧状态，造成过多代谢产物积聚，如乳酸、丙酮酸、多肽类物质等，可刺激心脏内自主神经的传入纤维，导致躯体感觉神经元兴奋性加强，引起躯体不同部位的牵涉痛[2]。不典型AMI具有较强隐匿性，无特异性临床表现，且症状多样化，极易发生误诊和漏诊，从而导致患者错失治疗时机，耽误疾病治疗[3-4]。首发症状不典型的AMI多发于老年人，尤其是合并糖尿病及高血压病等2种或2种以上疾病的老年患者[5]，合并的糖尿病、高血压病等疾病会影响患者组织器官功能，导致疼痛敏感性降低。低血压休克、胸闷、突然呼吸困难、出冷汗、脑循环障碍等症状会对AMI的诊断产生一定的掩盖作用，引起临床上症状不典型AMI误诊[6-8]。现根据首发症状不同结合相关文献对AMI进行分类讨论如下。

2.1.1 消化系统症状：以腹痛、腹泻、恶心及呕吐等消化系统症状为首发表现AMI并不少见，易误诊为胃肠炎及急腹症等[9-10]，多见于下壁AMI患者。这主要是因心脏感觉神经纤维进入脊髓后与上腹部内脏感觉神经纤维共同聚合于同一脊髓神经元，经同一途径上传，因而心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后可产生包括腹痛等不同症状的牵涉痛；迷走神经传入感受器几乎都位于心脏后下壁表面，当心肌缺血、低氧时，刺激迷走神经产生对胃反射作用，故心脏下壁梗死时可产生上腹部疼痛及恶心、呕吐等症状；心肌梗死后，组织灌注不足，胃肠道缺血导致消化、吸收功能降低，多数患者出现恶心、呕吐症状，有的伴反射性腹肌痉挛，有局部压痛，少数因应激性溃疡出现上消化道出血。因此，老年人无明显诱因出现腹痛、恶心及呕吐等消化系统症状时，或者症状与病情不相符时，要考虑到心肌梗死发生的可能。

2.1.2 咽痛、牙痛及颈背部不适：AMI时心肌处于持久缺血及缺氧状态，导致心肌细胞坏死，缺血、缺氧产生过多的代谢产物，刺激心脏内自主神经传入神经纤维，经胸交感神经节1～5沿传入神经纤维传至丘脑自主神经中枢及大脑产生痛觉，可向颈2～胸10任何部位放射，除可引起胸骨后剧痛外，还可引起咽、下颌、牙及三叉神经等不同部位牵涉痛，故有患者以牙痛为首发表现[11-13]。心源性牙痛不能明确具体疼痛位置，一般呈阵发性剧痛、钝痛或隐痛，疼痛时间及发作频率因人而异，一般数分钟至2 h不等，经休息、舌下含服硝酸酯类扩张冠状动脉药物疼痛可缓解或消失。临床上当此类患者同时合并牙齿疾患时容易混淆，有患者可见牙冠楔形缺损、牙隐裂、牙龈轻微充血，但是牙痛程度与牙齿检查结果不相符。故当遇及老年患者出现不明原因牙痛、咽部不适及肩臂痛等症状，且与体征不相符，对症处理无明显缓解，询问病史发现由过度活动、饱餐及情绪激动等增加心脏负担的因素诱发时，要考虑到心脏疾病并行心脏疾病相关检查[14-16]。

2.1.3 呼吸系统症状：AMI时心肌处于持久缺血及缺氧状态，刺激心脏内自主神经传入神经纤维，经胸交感神经节1～5沿传入神经纤维传至丘脑自主神经中枢及大脑产生痛觉，可向颈2～胸10任何部位放射，出现呼吸系统牵涉症状，如咳嗽、咳痰及胸闷、呼吸异常等呼吸系统症状。由于合并高血压病及糖尿病的老年患者可发生自主神经病变导致心脏自主神经呈节段性脱髓鞘,神经纤维呈珠状或梭状膨大,并有神经纤维碎裂等改变,造成神经系统反应性下降，痛阈增加,减轻了心肌梗死的胸痛症状。另外，由于心肌梗死导致心功能不全、肺淤血、支气管黏膜水肿，使气道相对狭窄，可引起咳嗽、咳痰、呼吸困难，甚至导致端坐呼吸[17]。临床还要注意支气管哮喘和心源性哮喘的区分。同时患有慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病的老年患者区分心肌梗死心外表现的难度增加[18]。所以，对高血压病及糖尿病患者突然出现呼吸困难；慢性呼吸系统疾病患者突然出现严重呼吸困难，且用呼吸系统疾病不能解释；或经积极治疗肺部啰音减少，但呼吸困难缺氧程度反而加重，心功能明显减退患者要注意行心脏疾病相关指标检查，避免遗漏或延误心肌梗死的诊治。

2.1.4 神经系统症状[19]：心肌梗死多位于左室游离壁,首先该区受颈交感神经支配,可产生病理冲动,通过反射传向主动脉弓、颈动脉窦，然后传向延脑,引起血管运动中枢痉挛,继而波及大脑血管发生痉挛；另一方面心脏泵功能障碍，心搏出量减少，可引起血压下降或波动，反射性引起脑血管痉挛；最后产生严重的脑缺血、缺氧,从而出现一系列的神经系统症状，如头晕、头痛[20]、精神症状、昏迷等[21-22]，甚至在脑动脉硬化基础上，由于脑循环变化，形成脑血栓,表现为偏瘫和语言障碍等[23]。由于老年患者心脏自主神经变性,痛阈增高,对疼痛敏感性差[24-25]，AMI时相关症状被神经系统症状所掩盖,可造成无痛的假象。因此，当老年患者出现不明原因神经系统症状，如意识障碍、头痛、昏迷甚至瘫痪等时，要想到无痛性AMI的可能，应及时行心电图及心肌酶谱检查，以防止漏诊和误诊。

2.1.5 其他部位症状：由于心脏的心脏感觉神经纤维进入脊髓后与腹部内脏的感觉神经纤维支的感觉神经纤维共同聚合于同一脊髓神经元，经同一途径上传，故心肌梗死引起的牵涉痛症状就可能发生在相应的范围，出现不同的临床表现，如下肢痛[26]、骨痛[27]及关节痛[28]等。

2.2 误诊原因分析 分析导致本组误诊的原因：①缺乏AMI典型临床表现：本组3例分别表现为牙痛、咽痛、上腹部疼痛，缺乏AMI典型心前区或胸骨后压榨样疼痛，这是造成其误诊的主要原因。②对AMI认识不足：首诊医生对AMI认识不足、警惕性不高，不能及时行心电图及心肌酶检查，易造成误诊。③诊断思维局限：部分基层医生对AMI缺乏诊断经验，未能及时查心电图及心肌酶，加之对病史缺乏客观全面综合分析，查体不认真，鉴别诊断时先入为主，从而易造成误诊。

2.3 防范误诊措施 为减少或避免首发症状不典型的AMI误诊，临床医生需注意以下几点：①熟练掌握AMI临床特点，特别要掌握以不典型症状如牙痛、咽痛、上腹疼痛等为首发表现的AMI的临床特点。②详细询问病史、仔细体格检查、认真对病情进行分析，遇及类似本文患者时若按原有疾病治疗效果不满意应想到AMI，要询问患者有无劳累及饱餐等心肌梗死的诱因。③及时完善相关检查，临床遇及类似本文但不能确诊的疼痛患者，要及时查心电图及心肌酶，必要时行冠状动脉造影检查以明确诊断。④加强AMI心电图学习，掌握心肌酶检查临床意义及AMI心肌酶峰出现时间。⑤接诊医师要拓宽诊断思维，不要先入为主。

总之，AMI发病急、病情进展快、病死率高，故及时诊断和合理治疗显得格外重要[29-31]。以心脏外表现为首发症状的不典型AMI临床表现复杂，易造成误诊而贻误治疗。这就需要临床医生不仅要有丰富的临床知识，还要在工作中详细收集患者各种与疾病相关的信息，动态观察病情，综合分析病情，尤其对老年及合并糖尿病、高血压、吸烟等冠心病危险因素的患者，当出现异常情况，尤其是临床症状与体征不相符时，要考虑到AMI存在可能，及时行动态心电图监测和心肌酶谱测定，以早期确诊并进行合理治疗[32]，防止延误病情。

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050400 河北 平山，平山县人民医院内三科

R542.22

B

1002-3429(2017)02-0028-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.009

2016-08-12 修回时间：2016-09-12)