不典型肺结核误诊为肺炎15例临床分析

高 阳，杨 帆

不典型肺结核误诊为肺炎15例临床分析

高 阳，杨 帆

目的 探讨不典型肺结核的临床特点、误诊原因及防范措施。方法 对2015年1—12月四川省人民医院收治的误诊为肺炎的不典型肺结核15例的临床资料进行系统性回顾分析。结果 本组误诊率为15.63%。15例均因咳嗽、咳痰伴发热入院，均曾误诊为肺炎，误诊时间6～8 d，均给予抗感染及对症治疗效果不佳。后11例经多次痰结核菌涂片示抗酸杆菌(+++)确诊为肺结核；4例痰结核菌涂片示抗酸杆菌阴性，经电子支气管镜刷检及支气管肺活组织病理检查(TBLB)确诊为肺结核。后15例均转入本地结核病专科医院予规范抗结核治疗后痊愈。结论 临床医生应提高对不典型肺结核临床及影像学“同病异影”的认识，遇及类似本文患者时应详细询问病史及了解病情、全面分析胸部影像学特点、尽早完善相关医技检查，以及早明确诊断。

结核,肺；误诊；肺炎

肺结核是一种常见的呼吸道传染疾病[1]，是主要由结核分枝杆菌引起的传染性疾病[2]。近年随着我国人口不断增加及环境不断改变，肺结核患病率随之上升[3]。据报道，我国属于结核病严重流行的22个国家之一，同时也是耐多药结核病的27个严重流行国家之一[4]。目前，我国肺结核发病率及病死率呈上升趋势[5]。结核病已成为影响居民健康生活的重要卫生问题之一[6]。肺结核据临床表现可分为典型和不典型肺结核，典型肺结核会出现午后低热、乏力、盗汗、食欲减退及体重减轻等全身中毒表现[7-8]，胸部CT检查病灶常见于肺尖后段及背段，病理表现为增殖、渗出及干酪样等坏死[9]。不典型肺结核指临床症状及体征、临床经过、胸部影像学表现等与典型肺结核不相符合的肺结核病[10]。典型肺结核临床上较容易被诊断，但不典型肺结核因临床表现不典型且复杂及多样化极易造成误诊。2015年1—12月四川省人民医院共诊治肺结核96例，其中15例不典型肺结核误诊为肺炎，误诊率为15.63%，现对15例曾误诊的不典型肺结核的临床资料进行系统性回顾分析，并分析其误诊原因，以降低误诊率。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组15例，男9例，女6例；年龄25～60(45±5.08)岁。病程1～5 d。既往均身体健康，未合并其他疾病。

1.2 诊断标准 肺结核诊断标准[11-12]：①病灶病理表现为上皮样肉芽肿、干酪样坏死、有多核巨细胞及大量淋巴细胞包绕等典型结核病变，有或无抗酸染色阳性结果；或上皮样细胞聚集，周围有少量或无淋巴细胞包绕；或肺泡腔内渗出及坏死，不形成肉芽肿等非典型结核病变，但必须有抗酸染色阳性。②细菌学检查为痰及肺组织萋-尼染色阳性，或痰及肺组织中结核杆菌快速培养阳性。③患者经抗结核治疗有效，肺部阴影吸收。临床上患者同时具有①+②或①+③项可确诊为肺结核。

1.3 临床表现及误诊情况 本组均因咳嗽、咳痰伴发热(体温37.6～40.5℃)入院。①6例门诊胸部X线检查示左下肺炎症。查血常规[白细胞(10～12)×109/L,中性粒细胞0.750～0.820]、红细胞沉降率(20～28 mm/h)及C反应蛋白(CRP，8.6～12.6 mg/L)均提示炎症。胸部CT检查示左肺叶高密度影，边缘欠清晰，可见支气管影。临床诊断：左下肺炎。予头孢哌酮-舒巴坦及阿奇霉素联合抗感染治疗。②4例急诊胸部X线检查示右下肺大片实变影。血常规[白细胞(12.5～14.20)×109/L,中性粒细胞0.680～0.780]、红细胞沉降率(25～35 mm/h)及CRP(12.4～18.6 mg/L)均提示炎症。胸部CT检查示肺部感染，右侧少量积液。临床诊断：右下肺部感染伴胸腔积液。予头孢哌酮-舒巴坦及阿奇霉素联合抗感染治疗。③5例门诊胸部X线检查示右肺中叶炎性改变。血常规[白细胞(10.8～14.5)×109/L,中性粒细胞0.620～0.760]、红细胞沉降率(28～38 mm/h)及CRP(6.8～9.6 mg/L)均提示炎症。胸部CT检查示右肺叶感染性病变，胸腔少量积液。临床诊断：右中肺炎伴胸腔积液。予哌拉西林-他唑巴坦联合阿奇霉素抗感染治疗。本组误诊时间6～8 d

1.4 确诊及治疗 ①6例初步诊断为左下肺炎者入院予抗感染治疗7 d后，持续发热(37.8～39.5℃)，复查胸部CT示肺部感染性病变，且病变进展，左侧少量胸腔积液。结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验阴性，2次痰结核菌涂片阴性。调整抗生素抗感染治疗，继续痰细菌、真菌培养。复查血白细胞、CRP较前下降，多次痰结核菌涂片检查示抗酸杆菌(+++)，均转本地结核病专科医院予抗结核治疗1周后体温恢复正常，痰培养2周后提示人结核分枝杆菌感染，最后诊断为肺结核，予规范抗结核治疗9个月后痊愈。②4例诊断为右下肺部感染伴胸腔积液者予抗感染治疗8 d后，临床症状无明显改善。复查胸部CT示肺部感染且多处形成空洞，少量胸腔积液。调整抗生素继续抗感染治疗。复查血白细胞、CRP较前下降，外院送检结核感染T细胞斑点(T-SPOT)试验阳性，G试验阴性。治疗13 d后，痰结核菌涂片示抗酸杆菌阴性，经电子支气管镜刷检及支气管肺活组织病理检查(TBLB)诊断为肺结核。转本地结核病专科医院对症支持治疗10 d后体温恢复正常，痰培养2周后提示人结核分枝杆菌感染，予规范抗结核治疗9个月后痊愈。③5例诊断为右中肺炎伴胸腔积液者予抗感染治疗6 d后，体温未见下降，逐渐咳白痰。复查血白细胞、CRP较前下降，痰培养结果阴性，结核抗体检查阳性，PPD试验弱阳性，2次痰结核菌涂片均示抗酸杆菌(++++)，复查胸部CT示右肺中、下叶实变影，右侧胸腔积液。转本地结核病专科医院治疗，予对症支持治疗6 d后体温恢复正常，痰培养2周后提示人结核分枝杆菌感染，最后诊断为肺结核、结核性胸膜炎，予规范抗结核治疗9个月后痊愈。

2 讨论

2.1 本组临床特点 ①本组均以咳嗽、咳痰伴发热起病，少见盗汗、低热、消瘦等典型肺结核临床症状。②本组发热时间虽然较长，但整体状况好于细菌性或非典型病原体肺炎患者。③本组起病时血白细胞、CRP均升高，红细胞沉降率均增快，经抗感染治疗后，血白细胞、CRP均有所下降，体温无明显改变。④本组大多数X线及CT检查病灶位于单侧肺，且病变以实变为主。

2.2 鉴别诊断 临床上不典型肺结核应与肺炎、肺脓肿等疾病相鉴别。①肺炎：急性起病，临床表现主要为呼吸急促、持久性咳嗽和发热，可能会有单侧胸痛，深呼吸和咳嗽时感胸痛不适，有少量或大量痰，可含有血丝[13]。肺炎按发病快慢可分为急性和慢性[14]。急性肺炎影像学特点为肺野可见大小不一片状密度较高的阴影，边缘欠清晰[15]。慢性肺炎由急性肺部病变些许吸收并发生纤维化逐渐演变发展而来，亦可为慢性变化进展过程[16-18]，影像学检查在靠近肺门处放射野纤维索条阴影较明显。下叶肺结核类似于肺炎表现，可出现发热、下肺野阴影，血白细胞增高或正常，但肺炎X线表现为病灶密度较一致，阴影较浅淡，可与下叶肺结核相鉴别。②肺脓肿：肺脓肿与肺结核空洞伴化脓性细菌感染均有发热，大量脓痰，血白细胞增高，空洞内有液平面。二者鉴别主要靠痰菌检查，前者痰结核菌阳性，后者致病菌阳性。

2.3 误诊原因分析及防范措施 ①临床表现不典型：本组均急性发病，伴发热，且部分患者咳黄脓痰，与典型肺结核表现不符。②诊断经验不足，思维局限：接诊医生未对患者病史及治疗反应进行认真分析，抗感染治疗无明显效果时仅考虑调整用药方案及重复常规检查，忽略了非典型病原体感染情况，导致误诊情况出现。③过于依赖医技检查结果：部分临床医生对结核抗体、PPD试验及影像学检查过于依赖，若患者上述检查未发现结核征象，加之患者临床表现缺乏典型性，更加难以确诊。④对该病复杂影像学表现不熟悉：肺结核影像学检查具有多形性改变，有“同病异影”之说，常见有节段实变型、结节肿块型、空洞型[19]，上述形态特征患者中，易误诊为肺癌、肺炎、炎性假瘤、肺脓肿等[20-23]。本组因表现为叶段实变及空洞均误诊为肺炎。

总之，在诊疗过程中临床医生应提高对不典型肺结核认识，详细了解患者病情，仔细询问病史，合理运用相关医技检查，反复多次痰抗酸杆菌检查，以提高阳性率；同时提高对肺结核影像学表现的认识，全面分析胸部影像学特点，对诊断困难者，应进一步行支气管镜及病理检查，尽量减少或避免肺结核误诊[24-27]。总的来说，临床上当诊断为肺炎患者抗感染治疗无明显效果时，应考虑不典型肺结核可能，尽早完善相关医技检查，以及早明确诊断。

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Clinical Analysis of 15 Patients with Atypical Pulmonary Tuberculosis Misdiagnosed as Having Pneumonia

GAO Yang, YANG Fan

Objective To investigate clinical characteristics, causes of misdiagnosis and treatment, and prevention methods for atypical pulmonary tuberculosis. Methods Clinical data of 15 patients with atypical pulmonary tuberculosis misdiagnosed as having pneumonia admitted from January to December 2015 was retrospectively analyzed. Results The misdiagnosed rate was 15.63%. All the 15 patients were admitted for cough and expectoration associated by fever, and were all misdiagnosed as having pneumonia, and the average time of misdiagnosis was 6-8 d, and then all patients were given anti-infection and symptomatic treatment, but the effects were poor. Pulmonary tuberculosis was confirmed in 11 patients after sputum samples showed acid-fast bacillus (+++) for many times; other 4 patients had negative results of acid-fast bacillus, and pulmonary tuberculosis was confirmed by fiber bronchoscope and transbronchial lung biopsy (TBLB). The 15 patients were transferred to tuberculosis specialist hospital, and all patients were cured after anti- tuberculosis treatment. Conclusion Clinicians should improve knowledge and imaging discrimination of atypical pulmonary tuberculosis, comprehensively analyze chest imaging features and carefully ask medical history and conditions of patients and give relevant examinations as early as possible in order to confirm diagnosis early for patients with similar symptoms.

Tuberculosis, pulmonary; Misdiagnose; Pneumonia

四川省卫生厅2012年科研课题资助项目(120116)

610072 成都，四川省医学科学院 四川省人民医院全科医学中心

·误诊研究：感染性疾病·

R521

A

1002-3429(2017)02-0001-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.001

2016-10-15 修回时间：2016-11-12)