松质骨螺钉与锁定加压钢板结合M IPPO内固定治疗胫骨平台塌陷骨折

盛俊东

（天水市第一人民医院，甘肃天水741000）

松质骨螺钉与锁定加压钢板结合M IPPO内固定治疗胫骨平台塌陷骨折

盛俊东

（天水市第一人民医院，甘肃天水741000）

目的探讨松质骨螺钉与锁定加压钢板结合微创经皮钢板骨桥接术（M IPPO）内固定治疗胫骨平台塌陷骨折的临床效果。方法回顾性分析39例复杂胫骨平台骨折，采用松质骨螺钉与锁定加压钢板结合M IPPO内固定治疗患者的临床资料。疗效评价方法：（1）HSS评分标准[1]，Rasmussen胫骨髁部骨折复位解剖学评价标准[2]。结果39例均获随访，参照HSS评分标准，优31例，良5例，可3例，优良率92.3%；参照Rasmussen胫骨髁部骨折复位解剖学评价标准，优37例，良2例，可0例，优良率100.0%。结论松质骨螺钉与锁定加压钢板结合M IPPO内固定治疗胫骨平台塌陷骨折具有手术创伤小、骨折愈合率高、固定可靠、术后并发症少、恢复快等优点，治疗效果满意。

松质骨螺钉与锁定加压钢板；M IPPO；胫骨平台塌陷骨折

胫骨平台塌陷骨折一般由高能量外伤引起，多为粉碎性骨折，常伴有严重的局部软组织挫伤，由于骨折涉及关节周围及干骺端，因此传统钢板固定治疗有一定的局限性。2014年3月至2015年3月，我科采用松质骨螺钉与锁定加压钢板（LCP）结合微创经皮钢板骨桥接术（MIPPO）内固定治疗胫骨平台塌陷骨折39例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料

本组39例，男27例，女12例，年龄25～65岁。致伤原因：交通事故28例，坠落伤7例，砸伤4例，均为闭合性损伤。骨折根据Schatzker分类[3]，A型8例，B型17例，E型14例。

1.2 方法

随着诊断技术的发展，临床上对胫骨平台骨折的认识愈发深入，更小的手术切口、更妥善的手术入路、更恰当的固定方法及固定装置，大大减少了胫骨平台骨折术后并发症的发生。术前常规行跟骨牵引，抬高患肢，给予脱水、消肿等对症治疗，合并伤危及生命者优先处理。于伤后7～10天肿胀完全消退后行内固定手术治疗。患者取仰卧位，麻醉满意后消毒铺巾。依据术前计划，在胫骨平台内侧或外侧做小的斜形切口，以窄的骨膜剥离器在肌下骨膜外潜行分离出软组织隧道，将合适长度的胫骨近端解剖型LCP插入软组织隧道，于钢板最远端做一约2 cm切口，暴露最远端钉孔以便调整钢板位置。C臂X线机透视下进行牵引复位，以克氏针撬拨或经骨窗推顶复位关节面，如有较大缺损则取髂骨或同种异体骨植骨，以松质骨螺钉加压固定，透视确认对位对线良好后通过LCP远近端各一个钉孔固定。以相同钢板作为体表标志，于预置螺钉的钉孔处切开1 cm小切口，定位套筒保护皮肤软组织，钻孔攻丝后拧入合适长度的锁定螺钉，再次透视骨折复位情况及钢板螺钉位置，满意后放置引流，缝合切口，加压包扎，术毕。合并交叉韧带损伤、侧副韧带损伤的一并处理，根据损伤程度修复或切除受损半月板。

1.3 术后处理

术后给予抬高患肢、消肿、预防感染、促进骨折愈合等对症治疗，次日拔除引流管后即可在床上利用被动膝关节功能锻炼机（CPM）进行患肢膝关节功能锻炼，6周后可拄双拐患肢部分负重功能锻炼，3个月后去拐完全负重行走。术后4、8、12周及6、12个月复查X线片，骨性愈合后可适度恢复体力劳动。

2 结果

39例均获随访，随访时间6～18个月，所有患者均骨性愈合，未出现胫骨平台二期塌陷及丢失，无对线不良、钢板断裂等并发症。X线片示骨折愈合时间为6～12个月，平均8.3个月。参照HSS评分标准[1]，优31例，良5例，可3例，优良率92.3%。参照Rasmussen胫骨髁部骨折复位解剖学评价标准[2]，优37例，良2例，可0例，优良率100.0%。

3 讨论

3.1 松质骨螺钉与锁定加压钢板结合

胫骨平台塌陷骨折属关节内骨折，治疗要求较高。传统钢板对胫骨平台骨折能起到一定的固定效果，但因创伤大、出血多、干骺端粉碎常常难以有效固定。由于胫骨平台主要由松质骨构成，承重力有限，骨折复位后必须提供可靠的内固定防止再次塌陷。传统接骨板固定后产生的剪切力较小，螺钉很容易松动，支撑力量不足，负重后容易发生再次塌陷，导致内固定失败，晚期发生膝关节退行性骨关节炎，并且传统接骨板技术对软组织创伤大，不利于早期膝关节功能锻炼。Rohit等[4]指出，胫骨平台骨折的关节面达到解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨是胫骨平台骨折复位满意的三要素。锁定加压钢板是基于经皮微创钢板内固定技术而设计的一种新型钢板，具有锁定和加压双重功能，可以微创置入。与传统钢板相比，锁定加压钢板和螺钉的成角稳定机制并不依赖钢板和骨的摩擦力，钢板与螺钉形成的内固定支架高度稳定，可避免骨折复位丢失，对正常骨质或骨质疏松的骨质均适用。同时，钢板和骨皮质无需紧密接触，减轻了骨膜损伤，最大程度减小了对骨血运的影响，从而促进骨折愈合[5，6]。本组优良率为92.3%，松质骨螺钉加压固定，防止髁部增宽，并支持塌陷的平台，锁定加压钢板坚强有效的固定是功不可没的。可以看出，对于干骺端骨折、粉碎性骨折锁定加压钢板有明显优势，可使骨折解剖复位，并有利于早期康复训练，有效防止畸形愈合、关节僵硬等并发症。

传统的切开复位内固定技术需要长切口、大范围暴露、广泛切开软组织、剥离骨膜，导致骨折周围的骨膜血管及软组织血供进一步损伤，使皮肤软组织坏死、切口感染、骨折延迟愈合或不愈合的几率大大增加。为解决以上问题，Krettek等[7]于20世纪90年代提出一种新的治疗方法，即MIPP0，通过远离骨折端的小切口，不暴露骨折端，以生物学内固定为基础，采用间接复位，经皮或肌下管道放置接骨板桥接固定骨折端。其优点是最大程度保护了骨折端及周围软组织血供，为其愈合提供适合的生物学环境，且经皮操作对骨折部位影响小，大大降低植骨率，缩短骨折愈合时间，减少骨不连发生。松质骨螺钉与LCP的应用，使MIPP0成为现实。本组应用MIPP0进行内固定，未出现软组织坏死、切口感染、骨折不愈合等并发症。

3.2 不足

胫骨平台骨折属于关节内骨折，术中必须尽量达到解剖复位，因此过分追求微创而忽视必要的暴露也是不对的。如术中发现复位困难，应立即扩大切口暴露关节面，直视下复位。另外，对于松质骨螺钉加压劈开的平台骨折和支持塌陷的关节面，锁定加压钢板只是维持骨折复位后的位置，不像传统钢板那样可以通过拉力螺钉协助骨折复位，因此，一旦锁定螺钉，便不能再纠正畸形，所以要求放置钢板和锁定螺钉前必须准确复位及适当加压，我们用一枚松质骨螺钉加压，这对预后非常重要。对于Schatzker E型骨折，还需重视干骺端复位，避免出现内、外翻畸形。

总之，松质骨螺钉与LCP结合MIPPO内固定治疗胫骨平台塌陷骨折具有手术创伤小、骨折愈合率高、固定可靠、术后并发症少、恢复快等优点，切口更符合患者美学要求，治疗效果满意，是一种理想的治疗方法。

[1]刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[S].2005.

[2]Rasmussen P S.Tibial condylar fractures.Impairment of kness joint stability as an indictator for surgical treatment[J].J Bone Surg（Am），1973（55）：1331-1350.

[3]王亦璁.骨与关节损伤[M].3版.北京：人民卫生出版社，2001.

[4]Rohit A，Martin L，Alfred H，et al.Complictions following internal fixation of unstable distal radius fracture with a palmar locking-plate[J].Orthop Trauma，2007（5）：316-322.

[5]Sommer C，Babst R，Muller M，et al.Locking compression plate loosening and plate breakage：a report of four cases[J].Journal of Orthopaedic Trauma，2004，18（8）：571-577.

[6]熊鹰，王大兴，柳百练，等.解剖型髋动力带锁钢板的研制及临床应用[J].中国矫形外科杂志，2008（6）：419-422.

[7]Krettek C，Müller M，Miclau T.Evolution ofminimally invasive plate ostesynthesis（MIPO）inthefemur[J].Injury，2001，32（13）：14-23.

R681.8

B

1671-1246（2017）13-0151-02