围麻醉期患者误吸的预防和处理

2017-03-09王学清张小玲

卫生职业教育 2017年10期

关键词：反流插管气管

王学清，许幸，张小玲

（1．甘肃省第三人民医院，甘肃兰州 730000；2．北京大学第一医院，北京 100034）

围麻醉期患者误吸的预防和处理

王学清1*，许幸2，张小玲2

（1．甘肃省第三人民医院，甘肃兰州 730000；2．北京大学第一医院，北京 100034）

误吸是围麻醉期的高危并发症之一，主要阐述围麻醉期引起患者误吸的主要原因、如何预防、误吸时的应对策略和方法及误吸后的相关处理措施。

围麻醉期；反流；误吸

误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻腔的物质从咽部进入气管的过程。这些物质可以是固体，如食物或异物，也可以是液体，如血液、唾液或胃肠道的内容物。误吸是围麻醉期最严重的并发症之一，死亡率很高。据有关资料报告，麻醉反流的发生率约为4%～26%，其中62%～76%出现误吸症状，误吸大量胃内容物的死亡率达70%，特别是急诊饱胃患者。本文根据笔者平时在麻醉工作中的具体实践经验及实际对误吸患者的处理体会，参考相关文献，总结了围麻醉期引起患者误吸的主要原因、如何预防以及误吸时的应对策略和方法及误吸后的相关处理措施。现介绍如下。

1 围麻醉期患者误吸的原因

在诸多的与麻醉相关的不安全因素中误吸属于高危因素之一。不同阶段其发生原因主要有以下几点。

1．1实施麻醉前患者的病情和术前准备

无论是急诊手术还是择期手术，无论是要选择何种麻醉方式，此时误吸主要取决于患者的病情与术前准备是否到位。颅内压增高、腹内压增高、意识不清、低血压等均是造成误吸的高危因素。

1.2 麻醉操作阶段造成患者误吸的主要原因

此时误吸主要与麻醉前的准备、麻醉方式的选择、麻醉者操作的规范性、对麻醉操作过程中潜在风险的预见性及应急处理能力、麻醉药物的应用有关。

1.3 麻醉维持阶段造成患者误吸的主要原因

麻醉维持阶段反流、误吸多见于气道未控制的静脉麻醉、椎管内麻醉及行神经区域阻滞麻醉的患者。当患者镇静过深、老龄或病情致精神状况差，反应迟钝、意识淡漠，由于自身防御及应急能力减弱，从而导致误吸。若是行气管插管的全身麻醉患者此时导致误吸，多是由气管导管的型号选择过小、气囊充气不足或气囊漏气甚至破裂引起。

1．4麻醉结束时造成患者误吸的主要原因

麻醉结束时患者误吸多是由全身麻醉患者拔管所引起，主要原因有：（1）肌松作用虽已消除但意识不清或清醒不彻底，无法完成指令动作而勉强拔管。（2）拔管前口腔吸引不彻底。（3）带有胃管的患者拔出气管插管前胃管内吸引不彻底或胃肠减压管的限制阀未打开。（4）老龄患者体位变动时引起的低血压，尤其是椎管内麻醉后的患者发生呕吐时。

2 误吸的主要危害

资料显示，误吸危险性标准为胃液残留量＞0．4 ml/kg，胃液pH≤2．5，除可引起下呼吸道梗阻外，还继发吸入性肺炎及严重肺损伤[1]。重症误吸患者病情进展迅速，患者很快出现脉速、紫绀、血压下降、呼吸困难且呈哮喘样发作，甚至肺水肿和ARDS，死亡率很高。

3 围麻醉期患者误吸的预防

围麻醉期发生误吸固然可怕，但只要麻醉医生充分了解患者病情，并做好了充分的麻醉前准备和高危误吸患者的一系列处理预案，则可避免误吸或将误吸的危害降到最低。

3.1 实施麻醉前的预防

在麻醉前访视时，针对误吸的预防应着重从以下方面考虑。

（1）对择期手术患者，术前应严格按规定时间禁食水。麻醉前：至少2小时开始禁水，4小时禁母乳，6小时禁配方乳、牛奶、固体食物（粥）。依据新的观点，胃肠道手术，特别是一般情况尚可者，允许术前2小时内饮用200 ml左右的清水或糖水，以稀释胃液，降低胃液pH值，这样即使发生误吸，对气道或肺的损伤也较小[2]。

（2）对急诊饱胃患者或有误吸高危因素的患者，应于术前放置硬质粗胃管（直径为7 mm）或预防误吸型胃管，并行吸引以排空胃内容物。还可预防性使用选择性5-HT3受体阻断剂、胃复安等止吐药，以期降低患者呕吐发生率。使用H2受体阻滞剂或口服枸橼酸钠溶液30 ml，以降低胃液酸度，减少胃液分泌，减轻酸性液误吸综合征的严重程度。

（3）对循环不稳定尤其是血压低的患者，应针对病因积极给予纠正，在不耽误病情的前提下尽量趋于平稳后再行手术。

3.2 实施麻醉时的预防

实施麻醉的过程是手术患者误吸的高危阶段，要求麻醉者不仅术前准备充分、对病情判断准确、麻醉选择及用药合理、操作娴熟而且要有较强的应急处理能力及应变能力。

（1）手边备好负压吸引器及吸痰管，做好吸引准备。对已放置胃管的患者，入室后应先行充分吸引后再实施麻醉。

（2）对所有急诊或饱胃患者，若选择全身麻醉可考虑选择使用快速顺序诱导（RSI）的方法。RSI是目前临床上为解决饱胃或有反流误吸风险的患者全麻气管插管问题而采取的一种全麻诱导技术[3]，其使用没有绝对禁忌证。经典的RSI插管过程中患者有至少60秒的无通气时间，当血氧饱和度降至90%时，可以使用轻柔的小潮气量面罩通气。

（3）对术前评估为困难气道的患者，为了防止增加患者胃内压从而增加误吸的几率，应在有困难气道处理设备和应对措施的情况下首选清醒插管，慎用肌肉松弛药，若选择亦应选速效药物，如米库氯铵或琥珀胆碱。

（4）对麻醉诱导插管时误将气管插管插入食道的患者，在氧合情况允许的前提下，不应立即将气管插管拔出，而应将吸痰管直接插入气管插管将胃内做充分吸引后再拔出。

（5）1961年Sellick在《Lancet》上首次提出环状软骨压迫（CP）可以预防反流误吸。近年来，对CP的质疑越来越多，有不少学者认为，即使正确实施，CP也不能完全避免反流误吸[4]。

（6）对入室后循环不稳定的患者，应先纠正后麻醉。麻醉诱导用药及麻醉维持用药避免选用对循环可能造成抑制的药物，保持适度的应激反应，术中积极扩容。

3.3 麻醉维持阶段的预防

此阶段造成患者误吸，一般椎管内麻醉、神经阻滞麻醉复合较深的镇静、气道未控制的静脉麻醉患者多见，已实施气管内插管行全身麻醉患者较少见。

（1）椎管内麻醉、神经阻滞麻醉复合较深的镇静、气道未控制的静脉麻醉患者，发生误吸主要是手术本身对胃肠道的刺激或术中低血压导致呕吐而患者又无健全的气道进行自我保护所致。预防包括严密观察患者、手边备好负压吸引器及吸痰管，做好吸引准备；镇静深度适当或不镇静尤其是老年患者，使其自我保护反射不受抑制；适当补液、扩容，必要时使用血管活性药物维持患者循环稳定；去枕，头侧向一边，小儿还可适当垫肩使呼吸道保持通畅。

（2）对已行气管插管的全身麻醉患者，此时只要做到插管型号选择适当，气囊不漏气，保持患者循环稳定或基本稳定，即便患者出现呕吐，只要及时、彻底吸引也不会导致误吸。

3.4 麻醉结束阶段误吸的预防

此时误吸多因气管插管的全身麻醉患者因气道自我保护功能恢复不全伴呕吐所致。预防包括：手术结束时适时停药，并使患者彻底清醒、无肌松药残余作用；肌松拮抗剂及M胆碱受体阻断药（阿托品）的使用应及时足量；严格掌握拔管指征，待患者吞咽恢复、自主呼吸恢复、咳嗽有力、呼唤睁眼，而后彻底吸引口腔及气管的分泌物后将患者侧卧或头侧向一边拔出气管插管。

4 围麻醉期患者误吸的处理

麻醉过程中一旦发现患者恶心即将患者头偏向一侧，如有呕吐则立即采取头低脚高位并迅速用粗吸引管充分吸引口腔、鼻腔内呕吐物。当患者牙关紧闭时，可采用开口器打开口腔吸引，也可通过面罩给氧，经鼻腔反复进行吸引，清除反流物。此时不宜应用肌松药，因喉反射消失有进一步扩大误吸的风险[1]。大部分病例经此简单处理缺氧紫绀会很快改善，呕吐很快停止。若呕吐物量大或由于其他原因导致患者误吸，一经确认应立即采取以下措施。

（1）手术医生立刻暂停手术操作。

（2）使患者处于头低脚高位，并转为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，如此可保持引流体位和左侧肺的正常通气。

（3）迅速用喉镜窥视口腔，以便在明视下进行吸引。口腔和咽部吸引后，若声门暴露充分则更换为干净吸引头直接插入气管内进行吸引，而后立刻气管插管，使呼吸道通畅。一旦插管成功后，所有临床处理策略的要点都是围绕如何维持患者正常的血氧饱和度[5]。笔者认为如若条件允许可选择插入双腔气管插管，如此不但可以保护没有受累或受累较轻的一侧肺叶，而且有利于后续工作的开展。

（4）经气管插管插入吸痰管立即进行吸引。若是双腔气管插管则先吸引右侧肺，左侧肺可正常通气。或行支气管冲洗，注入生理盐水5～10 ml，边注边吸和反复冲洗，并给纯氧吸入，反复多次，直到吸出的盐水为无色透明为止（目前该方法的使用尚存争议，如果是胃酸反流性误吸，这样做可以引起更大范围的肺损伤）。也可在纤维支气管镜明视下吸引或行肺灌洗术。实验证明早期机械通气下纤维支气管镜灌洗治疗，对严重误吸后急性呼吸衰竭有明显治疗作用，并具有良好的安全性[6]。若左侧肺叶也受累，可重复上述步骤进行处理。研究表明早期发现误吸，并且及时予以纤维支气管镜肺灌洗术，以防治肺功能继发损伤，可缩短抗生素使用时间、住院时间，降低死亡率[7]。

（5）纯氧吸入，纠正低氧血症。

（6）早期应用激素则有可能减轻炎症、改善毛细血管通透性和缓解支气管痉挛，激素一般使用氢化可的松100～300 mg或地塞米松10～20 mg静脉点滴，缓解黏膜水肿。若污染严重致吸入性肺炎患者，可使用抗生素[2]。

（7）应用肺表面活性物质（PS），增强肺表面张力，对抗肺水肿、改善肺顺应性。

（8）出现喉痉挛和支气管痉挛可适当加深麻醉。

（9）经上述处理后，患者生命体征趋于平稳，氧合好则手术可以继续进行。术后待患者清醒后，建议用血管活性药物（如艾司洛尔）控制患者血压和心率后，用吸痰管反复做气管内吸引，同时诱发患者自己呛咳，目的是将肺内残余误吸物清理干净。笔者曾采用这样的方法处理过2例患者，均于术后顺利拔管，且恢复良好。

（10）如患者有持续的低氧血症、低血压，则应带气管插管送入ICU病房行进一步治疗，包括呼吸支持、纠正酸碱平衡、保持水和电解质平衡等。

[1]胡明成，陈怀富．麻醉中呕吐致反流误吸的预防与处理体会[J]．内蒙古中医药，2013（21）：29-30．

[2]钱淑雯．急诊手术麻醉中发生误吸1例救治体会[J]．包头医学院学报，2014（4）：7．

[3]黄绍强．快速顺序诱导——目前的争议和进展[J]．临床麻醉学杂志，2012（6）：622-624．

[4]EIorbany M，Connolly L．Rapid sequence induction and in tubation：current controversy[J]．Anesth Analg，2010，110（5）：1318-1325．

[5]Janda M，Scheeren TW，Noldge-Schomburg GF．Management of pulmonary aspiration[J]．Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2006，20（3）：409-427．

[6]陈汉民，管定国．早期机械通气下纤支镜灌洗治疗重型颅脑损伤误吸后急性呼吸衰竭[J]．实用医学杂志，2011（15）：2779-2781．