影像学检查在食管胃底静脉曲张诊疗中的价值

阮明明，王启之

（蚌埠医学院第一附属医院消化内科，安徽 蚌埠 233000）

1 多层螺旋C T门静脉血管造影术（multitudinous CT portogRaphy,MSCTP）

MSCTP是一项无创的血管成像技术，具有扫描迅速及空间分辨率高等特点，其扫描范围应该包括气管至髂骨水平，通过采集造影剂的分布数据重建门静脉及侧枝循环的三维图像[1]。静脉曲张的程度可以用门静脉直径，脾静脉直径和侧枝循环的开放程度来衡量[2]。Kim[3]等人报道MSCTP对EGV诊断的敏感性和特异性分别为93%和55%，当EGV直径＞3 mm时，特异性为82%。一项研究发现，MSCTP诊断食管静脉曲张的敏感性和特异性分别为90%和50%，而胃静脉曲张的诊断灵敏度为87%。与普通CT相比，MSCTP观察静脉曲张更加直观及清晰：（1）在MSCTP上，曲张的食管胃底静脉可呈现为胃及食管处扭曲的血管影，有研究表明MSCTP对EGV的诊出率与胃镜相似[4]。但由于食管黏膜层较薄，轻微的静脉曲张在CT上可以只显示出点和线性的不连续影子，检出率可低于胃镜，即胃镜更加敏感。而胃静脉曲张是位于胃壁肌层内，静脉曲张在胃镜下不易与和正常胃粘膜鉴别，而MSCTP能清楚显示胃静脉曲张的位置和与周围血管的关系，灵敏度高达80%以上[5]。（2）胃左静脉是胃底静脉曲张的主要血供，表现为走行在肝胃韧带和胃小弯侧的迂曲血管影，常伴有食管旁静曲张。有研究表明，当胃左静脉直径大于6.5 mm时，静脉曲张破裂出血的风险较高，需要采取有效预防措施[6-7]。（3）脾肾或胃肾分流，结果可显示为食管/脾静脉与肾静脉管之间的扭曲血管影，可伴有左肾静脉扩张，甚至形成瘤样扩张形成。此时可选择TIPS或手术治疗替代内镜治疗，以避免如异位栓塞[8-9]等内镜并发症的发生。

2 磁共振血管成像技术

近年来磁共振血管成像技术发展迅速，常用的磁共振成像方法有时间跳跃法（time-of- fl ight，TOF）和相位对比法方法（phasecontrast，PC）。时间跳跃法是利用梯度团聚回调脉冲序列柱进入高信号的血液中，从而利用图像数据重建三维血管成像[10]。相位对比法方法是基于不同的相运动变化，通过血流速度变化而接收不同的强度信号，并以此确定血流方向。随着磁共振成像发展，三维对比剂动态增强血管成像（3D-CE-MRA）广泛应用于临床，CE-MRA采用Gd- DTPA血管内注射缩短门静脉血的T1的时间，通过脂肪抑制技术使血液和组织在T1上出现明显差异[10]，避免了相关的伪影，降低了误报率，使病变显示更为真实及正确[11]。在CE-MRA中，数字减影技术也可用于减少造影剂注射前后时两组图像之间像素信号的强度，使MRA断层扫面更加细腻准确，并可精确的测量各血管的内径。同时，3D-CE-MRA在判断门静脉流速和流向上的优势不亚于超声多普勒，这对门静脉高压的临床研究具有重要意义[15]。

3 磁共振弹性成像（magnetic resonance elastography，MRE）

MRE是一种新兴的检查手段，它的基本原理是利用磁共振产生的的剪切波使粒子发生位移而获得磁共振图像，通过后处理技术而得到研究组织的弹性图像。石喻等[14]用MRE序列测量肝、脾弹性值，结果显示：在GEV诊断中，脾弹性值的特异性和敏感性分别为86%和77%，诊断中到重度GEV的特异性和敏感性分别为78%和95%。一些学者认为，将MRE结合MR扫描或其他相关检查可以提高GEV诊断的敏感性，这是目前研究的一个热点问题[15]。

4 瞬时超声弹性成像（Transient elastography，TE）

TE的基本原理是在组织中产生剪切波，通过测量组织中剪切波的传播速度来计算组织的弹性硬度，是一种非侵入性检测方法[16]。一项Meta[17]分析显示，在病毒性肝炎患者中，杨氏模量＞20 kPa代表了显著的门静脉高压，＞25 kPa则预测了临床失代偿性出血。然而单项指标的评估有一定局限性，有研究表明，脾脏硬度预测GEV的水平优于肝脏硬度，尤其在中到重度GEV时，脾脏硬度的综合敏感性和特异性分别为81.0%和66.0%[20]。通过肝脾硬度的联合测定，可以更好地监测食管胃底静脉曲张的发生和发展。在静脉曲张破裂出血的预测中瞬时弹性成像也起着重要的作用，孙树申等[21]研究发现，多次静脉曲张破裂出血的患者，肝脾硬度值明显高于单一出血患者及未出血患者，其中肝硬度预测出血综合特异性为75%，敏感性为82%，脾硬度综合特异性为85%，敏感性为94%。

5 小结及展望

影像学检查是诊断食管胃底静脉曲张的重要方法，可以对静脉曲张的程度及侧枝循环开放状态予以显示，并在预测静脉破裂出血的方面提供依据，综合利用现有技术，开发其潜在的价值，可以更好地发挥影像学检查的临床应用价值，以造福患者。

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