念珠菌血症合并并发症抗感染治疗1例

蒋欢欢，王彩龙，陈建华，张春海，孙 岩

(1.河北北方学院附属第二医院药剂科，河北 张家口 075000;2.宣化钢铁公司职工医院药剂科,河北 张家口 075000;3.河北北方学院附属第二医院放射科,河北 张家口 075000)

念珠菌血症合并并发症抗感染治疗1例

蒋欢欢1，王彩龙1，陈建华2，张春海3，孙 岩1

(1.河北北方学院附属第二医院药剂科，河北 张家口 075000;2.宣化钢铁公司职工医院药剂科,河北 张家口 075000;3.河北北方学院附属第二医院放射科,河北 张家口 075000)

念珠菌血症；卡泊芬净；氟康唑；伏立康唑

1 病例介绍

患者女，57岁，因“查体发现右小腹占位及下腔静脉内充盈缺损1月余”就诊于河北北方学院附属第二医院，2014-07-03日在全麻下行“胸腹联合探查，下腔静脉内平滑肌瘤切除术”，术中生命体征平稳，手术顺利，先后应用多种抗菌药物预防感染，多处导管留置。2014-07-18日患者出现发热，Tmax 39 ℃，伴畏寒、咳嗽，血培养电话报警考虑孢子菌感染可能性大。外科治疗疗效欠佳，为进一步控制感染转入感染内科治疗。查体：T 38.1℃，P 81次·min-1，R 20次·min-1，BP 116/65 mmHg，右臂可见直径3 cm包块，表面红、肿、压痛(+)，无破溃、流脓，双下肢下部可见直径3 cm包块，右小腿上部可见片状红，压痛(+)，无破溃、流脓。辅助检查：炎症指标：超敏C反应蛋白136.85 mg·L-1，血沉33 mm·h-1，血培养需氧瓶32 h报警培养阳性；微生物鉴定：白念珠菌；药敏结果：氟康唑敏感。皮肤科行右下肢皮肤活检，活检组织涂片可见酵母样孢子和假菌丝，真菌培养结果为：白念珠菌，氟康唑敏感。

眼科会诊眼底：双眼视网膜脉络膜炎，考虑真菌性感染可能性大。

2014-07-18日开始给予氟康唑200 mg，igvtt，q12h治疗3 d，体温高峰下降至38.5℃；2014-07-21日调整抗菌药物为卡泊芬净50 mg，igvtt，qd，疗效欠佳；2014-08-01日改用伏立康唑0.2 g，igvtt，q12h，体温高峰有所下降；2014-08-08日将伏立康唑改为氟康唑氯化钠注射液200mg，igvtt，q12h；2014-08-11日体温降至正常，四肢皮肤破损逐渐愈合；2014-08-14日序贯为氟康唑胶囊150mg，po，q12h，患者体温维持正常，四肢皮肤破损逐渐愈合、无流脓，双眼视网膜脉络膜炎较前明显好转，病情稳定出院。

2 讨 论

念珠菌血症是一种常见侵袭性真菌病，导管留置、广谱抗菌药物使用及免疫功能低下者易感[1]。本例患者初始治疗时无唑类暴露史，药敏结果提示氟康唑敏感，氟康唑治疗72 h后患者体温高峰由39.0℃下降至38.5℃，医师考虑患者体温下降不明显，一般状况较差，感染较重，将治疗方案调整为卡泊芬净。卡泊芬净比三唑类抗真菌药水溶性好，在血液中分布浓度较高，对无并发症的白念珠菌血症作用更强[2]。经治疗患者体温高峰一直波动在38.2 ℃到38.4 ℃之间，体温高峰并无明显变化。卡泊芬净用药9 d后患者患者皮肤活检和眼科会诊结果提示已存在眼部和皮肤并发症，此时抗真菌药物选择应兼顾药物在并发症部位的分布。卡泊芬净眼部和皮肤浓度很低，临床药师参与查房建议医师选择三唑类抗真菌药物治疗，密切观察疗效。

氟康唑对玻璃体和脑脊液的渗透性较好，其在真皮中的药物浓度可达血药浓度的5倍，同时可以渗透进入甲板和皮肤[3]。伏立康唑为环糊精制剂，在体内分布广泛，对玻璃体和脑脊液的渗透性较好，对侵袭性念珠菌病有良好疗效。患者在治疗初期存在严重感染，应选择在血液中和病发部位均有良好分布的药物进行治疗。氟康唑血液中药物浓度较低，仅为真皮中的五分之一，这也是治疗初期氟康唑疗效不明显的原因。而作为环糊精制剂的伏立康唑可兼顾血中和并发症部位的血药浓度，疗效优于氟康唑和卡泊芬净。患者在改为伏立康唑治疗后体温明显下降(38.4℃→37.3℃)。伏立康唑治疗1周后，患者血培养结果回报为阴性，血中感染已得到控制，结合患者经济状况治疗药物调整为价格便宜的氟康唑继续治疗，此时的疗程应以皮肤和眼部并发症为主，经治疗患者体温恢复正常，皮肤肉芽肿也有明显好转(见图1)。

抗感染治疗过程中，除了要考虑患者所感染的病原菌及药物对病原菌敏感性之外，还需要考虑患者的感染部位，应选择在感染部位分布较高的抗菌药物，并依据抗菌药物的PK/PD正确应用，才能达到良好治疗效果。

[1]John G B.ABX指南感染性疾病的诊断和治疗[M].马小军，徐迎春，刘正印，译.北京：科学教育文献出版社,2012：424-768.

[2]李光辉.念珠菌血症的诊断和抗真菌治疗[J].中国感染与化疗杂志2011，11(2)：98-100.

[3]Pappas P G,Kauffman C A,Andes D,et al.Clinical practice guidelines for the management of candidiasis:2009 update by the Infectious Diseases Society of America[J].Clin Infect Dis，2009，48:503-514.

[责任编辑：李蓟龙]

蒋欢欢(1982-)，女，药理学硕士，主管药师，研究方向：临床药学、药剂学。

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10.3969/j.issn.1673-1492.2017.04.018

来稿日期：2015-11-12