姚梅龄六经辨治咽痛案例探讨
2017-03-09郭荣传邹国民
贺 丹,郭荣传,邹国民⋆
(1.江西中医药大学杏林国医研究室,江西 南昌 330004;2.江西中医药大学姚梅龄全国名老中医药专家传承工作室,江西 南昌 330004)
咽痛在现代社会无论以主症或是伴随症状的形式出现,都是困扰人们的常见问题。而且因为咽喉部位特殊,伤湿饮冷或者多语都可能成为咽痛的诱发因素,并且可能因为反复受寒受湿或者职业性的多语,使咽痛久治不愈,严重影响患者的生活质量。关于咽痛的中医治疗,历代医家著述颇多,伤寒论虽惜字如金,但涉及咽痛的论述就不下9条[1],叶天士医案涉及咽痛的也为数不少[2],可见伤寒温病均对咽痛非常重视,然而书本理论再全面,临床上错综复杂的咽痛原因仍然可以使许多从业者混沌不清,无论参照哪种理论或者遵循哪位医家,要想对咽痛的具体病机进行探究,仍然不是一件轻松的事,因为与咽喉相关的脏腑很多,而循经咽喉的经脉也最多,同时六淫皆可致病,如若辨析不清引起咽痛的具体脏腑和经脉,寒热不分,治疗可能南辕北辙。
姚梅龄传承圩江医学流派,潜心专研伤寒论,对六经辨证的临床应用颇具心得。认为六经皆有表里,非常重视病邪的表里出入,善于解表除湿。姚老临床治疗咽痛病案较多,认为咽喉虽部位狭小,但涉及的病理因素绝不单一,现代社会的咽痛有其特殊的致病环境,例如空调的广泛使用,以及无处不在的冷饮,二者均可导致湿聚寒凝,而寒湿之邪日久不除又将郁而化热,甚至久病致瘀,使病情缠绵复杂。现举其中一例,探讨咽痛的治疗思路,希望为临床中医师治疗咽痛提供思路和参考。
1 病情陈述
蔡某某,女,35岁,自由职业。2011年7月13日初诊。主诉:反复咽喉疼痛3年。初诊:3年前患者行剖腹产手术后出现咽喉痛,之后断续发作,经治不效(具体不详),现咽喉疼痛,咽痛时伴两肩酸胀痛,有沉重感。谈话15分钟以上则有咽痛,咽干。无梗阻感,无咳嗽,无咯痰,无声嘶,无灼热感。平日下午2~3点始作,晨起无痛感,自月经前1~2天起至经净咽痛整日均作。昨日少量流涕,饮“午时茶”后消除。食欲佳,食后无胃脘胀,矢气不多。夜寐尚安。大便日1次,成条,色黄。晨起小便偏黄,平时色淡黄,不短,不频,无灼热感,无夜尿。晨起无口苦,不易口渴。平素不易出汗,汗少,天热时汗出亦不下达,剂腰还,无黄汗。偶有牙衄。四肢常无诱因出现淤青斑块,无疼痛感,大小不一,小者如钱币,大者如鸡蛋。孕3产2,平素月经周期29~31天,10~11天净,前5~6天量较多,色鲜红,偶夹有红色小血块,经前无腰酸、乳房胀、小腹胀等症。带下色白,质稀。剖腹产(2001年冬至凌晨2点)后,冬日怯寒,手足不温,无冻疮。夏日不恶热。平日无腰酸。舌质微红,左侧有浅齿痕,尖中苔少,有较多纵横交叉裂纹,根部苔白。脉略弦涩,尺略沉;右寸分叉、内侧脉细偏浮弦、外侧脉寸前略沉,关上偏浮略旺,关后略沉;左偏细弦,关略浮。既往无重大疾病史。中医诊断“咽痛”,证属寒风夹湿瘀热,表证兼里,太阴兼少阳,病涉厥阴,兼肺气津不足。处方:去节麻黄10 g,连翘8 g,赤小豆5 g,桔梗9 g,甘草9 g,海风藤15 g,秦艽20 g,苦丁茶(自备)5 g,牡丹皮10 g,北沙参10 g,生地5 g,4剂水煎沸40分钟一日2次,饭后温服。
复诊一:2011年10月12日
服药后,未明显汗出;无两胁胀痛;多语后咽喉仍略痛,略干,下午发作,无梗阻感,无咳嗽,无咯痰。月经前无明显不适,本次月经6月30日来潮,8~9天干净,色鲜红,无血块;小便色黄;晨起口干,无口苦;肩部疼痛消失。上方去生地,秦艽,加柴胡10 g,黄芩7 g4剂水煎沸40分钟一日2次,饭后温服。
复诊二:2011年11月2日
咽痛缓解,无咽痒,语多则咽部不适感一症减轻;晨起咽喉觉舒;咽喉疼痛时,左肩膀微酸痛;胸背汗出明显,头部不明显,汗出仍不下达,剂膝关节而还,大腿仅微潮;小腿部瘙痒略减;近几日嗳气多,无胃胀;昨日大便2次,早晚各1次,晚上大便前腹痛,前软后溏;小便不短,色黄;原每次月经8~9日干净,末次月经8月1日,经来时小腹微胀、隐隐作痛,经量稍多,多时须更换5、6片护垫、色鲜红,有少许小血块、色褐。处方:薄荷(后下,煎开15分钟)10 g,海风藤15 g,苦丁茶8 g,藿香叶(后下,煎开15分钟)10 g,防风8 g,木瓜12 g,牡丹皮12 g,红花10 g,当归尾(酒炒另包)9 g,连翘10 g,赤小豆9 g,金银花10 g,桔梗9 g,甘草9 g,4剂水煎沸40分钟,一日2次,饭后温服。
随访:自诉病情有好转,服药后无特殊反应;咽喉疼痛缓解,遇空调仍偶有发作,持续时间及疼痛程度均有减轻。
2 病案讨论
咽喉,为肺之门户,亦是经脉循行交汇之处。在十二条经脉中,除手厥阴心包经和足太阳膀胱经间接连于咽喉外,其他均直接通达,咽喉更是沟通内外之门户,若气机运行不畅,津液受损,邪犯人体,非常容易引起咽喉的问题。同时也有医家专门探讨过少阴咽痛问题,因为少阴经循咽喉上行,且咽喉乃少阴之枢机所在。综合上述情况使得临床探寻咽痛的具体病位变得更加扑朔迷离,众多医家各执一词。事实上,有一个简便的办法,即依据患者的伴随症状来鉴别具体的经脉。以本案为例,该患者最初发生咽痛在手术之后,可以考虑术中感受风寒,风寒之邪侵袭手太阴肺经致使患者少量流涕,病邪日久不除,使肺气受损,出现多语则咽痛甚的肺气虚表现,同时患者咽痛时有肩关节酸痛,而肩关节为足少阳胆经循行之处,再者月经期咽痛甚,而月经乃厥阴肝经所主,因此,判断该患者的咽痛与太阴,少阳以及厥阴关系密切,而病因则涉及风寒湿以及瘀热,患者语多则咽喉痛甚,考虑肺气津不足,月经量多,兼有血块,考虑厥阴经脉瘀热,瘀则血凝成块,热则迫血妄行。而咽痛伴随肩关节酸胀,沉重感则考虑少阳风寒湿闭阻,综合以上分析可诊断:寒风夹湿瘀热,表证兼里,太阴兼少阳,病涉厥阴,兼肺气津不足。治疗大法为祛除太阴风寒湿,通利厥阴少阳经脉,补养肺气,方选麻黄连翘赤小豆汤加减,麻黄连翘赤小豆汤为伤寒论经方,此方用治表有寒湿,内有郁热之症,兼具辛宣、苦泄、甘淡之用,使寒湿从表经汗出而解,而湿热从内顺小便而出,此方有祛风除湿化瘀之功效,用治郁热湿浊交蒸最合时宜。再增厥阴经脉药物,如海风藤,秦艽,苦丁茶,丹皮,功善通络逐瘀清热除湿,并用生地,北沙参补肺之气津不足。二诊增加少阳经药物柴胡和黄芩,清除少阳经风寒湿以及郁热,三诊去麻黄,恐宣发太过,损伤正气,用红花,归尾增加活血养血化瘀通络之力。整个治疗过程没有用一味直捣咽喉的药物,例如射干,藏青果,木蝴蝶等,但立足疾病的根本,辨证求因,同样收到良好的效果,这就是中医的魅力所在,只要辨证准确,便效如桴鼓。
[1]李红萍.论张仲景对咽痛的临床辨治[J].中医杂志.2010,51(2):1-2.
[2]清·叶天士.临证指南医案[M].北京:人民卫生出版社,2006.