IPCL分型在判断早期食管癌及癌前病变浸润中的应用▲

谢招飞 江 艳 陈素玉 施 宏

(福建省肿瘤医院暨福建医科大学附属肿瘤医院内镜科，福州市 350014)

IPCL分型在判断早期食管癌及癌前病变浸润中的应用▲

谢招飞 江 艳 陈素玉 施 宏*

(福建省肿瘤医院暨福建医科大学附属肿瘤医院内镜科，福州市 350014)

目的评价IPCL分型在判断早期食管癌及癌前病变浸润深度中的应用价值。方法在白光和窄带成像技术(NBI)模式下观察食管黏膜病变的大小、范围，应用放大胃镜观察病变部位上皮乳头内毛细血管袢(IPCL)形态，采用日本AB分型法进行IPCL分型，判断病变的浸润深度，对符合内镜下切除适应证的早期食管癌及癌前病变行内镜下黏膜下剥离术(ESD),完整切除病变后标本送病理检查，以病理结果作为金标准，将IPCL分型的结果与术后标本病理结果进行对照。结果共55例食管病变实行内镜下切除，术前IPCL分型判断的病变浸润深度与术后病理符合者共40例，符合率为72.0%。结论IPCL分型在判断早期食管癌及癌前病变浸润深度中符合率较高，操作简便，有较高的临床应用价值。

上皮内乳头内毛细血管袢；窄带成像技术；放大胃镜；早期食管癌； AB分型

食管癌在我国的发病率和死亡率一直高居不下，进展期食管癌总体生存率低，但早期食管癌的5年生存率较高，为90%左右[1]。因此加强早期食管癌及癌前病变的检出率是提高食管癌生存率的关键。随着内镜检查设备的进步，使早期食管癌及癌前病变的检出率大大提高，其中食管鳞状上皮重度异型增生和原位癌为癌前病变，黏膜内癌和黏膜下癌且无淋巴结转移者为早期食管癌。我科应用窄带成像技术(narrow-band imaging，NBI)结合放大胃镜对早期食管癌及癌前病变病例进行检查，根据日本AB分型法进行上皮乳头内毛细血管袢(intrapapillary capillary loop，IPCL)分型，结合其他相关检查(如超声内镜、CT等)结果，对符合内镜下治疗适应证的病例进行内镜下黏膜下剥离的切除治疗，对照术前术后对病变浸润深度的判断结果，探讨IPCL分型在判断早期食管癌及癌前病变浸润深度中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察对象为2015年1月至2017年7月于我院胃镜检查发现的早期食管癌及癌前病变并行ESD治疗者共55例，男35例，女20例，年龄41～73岁，病变位于食管上段者8例，中段者36例，下段者11例，病变长度为1～5 cm，常规术前检查均无严重心肺合并症。

1.2 内镜检查

1.2.1 器材 内镜主机(Olympus CV-260SL)，放大胃镜(Olympus GIF-H260Z)

1.2. 2 方法

1.2.2.1 术前准备 检查前禁食不少于6 h，禁水不少于2 h，有梗阻或不全梗阻应延长禁食、禁水时间，检查前20 min口服去黏液剂和去泡剂，检查前5 min口服1%达克罗宁胶浆5～10 mL。

1.2.2.2 检查过程 患者取左侧卧位，首先完成常规检查，发现可疑食管病变后切换至NBI模式，观察病变的大小、范围，再结合放大胃镜观察病变部位的上皮乳头内毛细血管袢(IPCL)形态，同时进行IPCL分型，对阳性部位取病理活检，根据IPCL分型判断病变浸润深度，对活检结果为食管癌前病变和早期食管癌者，结合IPCL分型和其他检查如超声胃镜、CT检查，判断符合内镜下治疗适应证的病例进行内镜下黏膜下剥离术，病变均为整块切除，术后标本送病理检查。

1.3 术后处理 对于术后病理结果提示为治愈性切除患者行随访处理，提示为非治愈性切除患者追加外科手术治疗，对照术前IPCL分型和活检结果以及术后病理结果分型的符合率。

1.4 IPCL分型的标准 参照日本食管学会2012年制定的AB分型[2-3]：A型：IPCL无明显变化或轻微变化；B1型：血管形态变化为扩张、迂曲，粗细不均，形态不一的襻状血管；B2型：襻形成较少的异常血管，非襻状血管；B3型：高度扩张，粗大、不规则的绿色血管。AB分型对应的浸润深度：A型为正常轻度异常(低级别上皮内瘤变)，B1型为上皮层(M1)和固有层(M2)，B2型为黏膜肌层(M3)和黏膜下浅层(SM1)，B3型为黏膜下深层。

1.5 内镜下切除的适应证 为日本食道学会(JES)2012年颁布的食管癌诊治指南 ，推荐早期食管癌内镜下切除的绝对适应证为：病变局限在上皮层或黏膜固有层的T1a期食管癌，淋巴结转移的风险极低，内镜下切除可获得根治。内镜下切除的相对适应证为：病变浸润黏膜肌层(M3)或黏膜下浅层(T1b，SM1，黏膜下浸润深度小于200 μm)。黏膜下浸润深度超过200 μm的病变发生淋巴结转移的风险高，建议采取与进展期肿瘤相同的处理方式。

1.6 治愈性切除 切除标本的水平及垂直切缘均为阴性且无淋巴结转移风险[4]。

2 结 果

根据Vienna分型[5]，将重度异型增生和原位癌归类为高级别上皮内瘤变，轻度和中度异型增生归类为低级别上皮内瘤变。本研究中，共有55例食管黏膜病变患者接受了内镜下黏膜下剥离术，术前IPCL分型和术后病理符合者为40例，总符合率为72.7%。IPCL分型为A型者6例，其中3例为低级别上皮内肿瘤，3例为高级别上皮内肿瘤，符合率仅为50.00%。B1型为39例，其中M1、M2共33例，M3为3例，SM1为3例，符合率为84.61%。B2型为10例，其中M1、M2为6例，SM1为4例，符合率仅为40.00%。

3 讨 论

在内镜检查中，进展期食管癌较容易发现及诊断，而早期食管癌及癌前病变在内镜下表现多为食管黏膜粗糙不平及糜烂等，仅凭常规内镜检查有时较难发现。因此，在常规内镜的基础上，需要新的技术提高早期食管癌及癌前病变的检出率。窄带成像技术(NBI)是使用特殊的滤光器将内镜疝气灯的白光中波长较长的红光(585～655 nm)过滤，留下波长较短的蓝光(390～495 nm)和绿光(500～575 nm)，由于血液中的血红蛋白对蓝光的吸收较强，且早期食管癌伴有上皮内毛细血管扩张和增生，故NBI以褐色强调早期病变的形态结构与周围正常黏膜形成鲜明的对比，从而发现早期病变。NBI与放大内镜结合后，则可以清晰显现病变处IPCL的微细结构，进一步判断病变的浸润深度，故NBI结合放大内镜能够初步进行早期病变的组织学判断，对病变进行靶向活检，并进一步指导临床治疗。

本研究结果显示：与白光模式相比，应用NBI模式后病灶与周围正常组织界限显示更清晰，有些肉眼观察易遗漏的病灶可以清晰显现，明显减少了经验性误差，增加了活检的准确性，提高了内镜医师对早期食管癌及癌前病变的检出率。NBI结合放大胃镜观察IPCL形态改变，明显提高了高级别上皮内瘤变诊断的符合率，而且NBI操作简便，只需切换一个按钮即可转换白光模式和NBI模式，对操作者要求不高，能初步判断病变的病理组织学类型，并有效指导靶向活检，提高对早期病变的检出率。吴劼等[6]报道，对术前活检病理为上皮内瘤变及早期食管癌的患者行ESD治疗，术后病理和术前活检病理诊断一致率仅为61.8%，本研究中术前IPCL分型与术后病理对照，总符合率达73%,其中A型和B2型符合率较低，分别为50%和40%，而B1型符合率高，为84.61%，表明IPCL分型中B1型对于判断病变浸润深度具有较高的临床应用价值。研究表明，肿瘤局限于黏膜层时淋巴结转移的风险很小，而肿瘤侵犯到黏膜下层使淋巴结转移的风险大大增加，当肿瘤侵犯到黏膜下层浅层时淋巴结转移率为21%～29%,侵犯到黏膜下层深层时淋巴结转移率为50%～76%[7]。故术前对病变浸润深度的判断直接影响治疗方案的选择，因此术前利用IPCL分型进行准确的浸润深度的判断有利于内镜医师制定进一步治疗方案，达到个体化治疗的要求。

本研究中有11例对照不符合，分析原因为：部分病变表面覆盖白色斑块，影响放大观察及IPCL的判断；病变活检后瘢痕增生影响观察；检查者的主观经验影响其对IPCL分型的判断。

[1] Montgomery EA.Oesophageal cancer[M].Lyon:International Agency for Research on Cancer,2014:374-382.

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[3] Oyama T,Ishihara R,Takeuchi M,et al.Tu 1588 Usefulness of Japan Esophageal Society Classification of Magnified Endoscopy for the Diagnosis of Superficial Esophageal Squamous Cell Carcinoma [J].Gastrointest Endosc,2012,75(4):AB456.

[4] Kim SJ, Kim GH, Lee MW, et al. New magnifying endoscopic classification for superficial esophageal squamous cell carcinoma[J].World J Gastroenterol，2017,23(24):4416-4421.

[5] Fujiyoshi T, Tajika M, Tanaka T, et al. Comparative evaluation of new and conventional classifications of magnifying endoscopy with narrow band imaging for invasion depth of superficial esophageal squamous cell carcinoma[J].Dis Esophagus.2017,30(11):1-8.

[6] 吴 劼，王文祥，谭 正，等.186例食管癌前病变及早期食管癌患者内镜黏膜下剥离术后病理诊断分析[J].山东医药，2014，54(46)：79-80.

[7] Sepesi B,Watson TJ,Zhou D,et al.Are endoscopic therapies appropriate for superficial submucosal esophageal adenocarcinoma?An analysis of esophagectomy specimens[J].J Am Coll Surg,2010,210(4)：418-427.

ApplicationofIPCLclassificationtoassessmentofearlyesophaguscarcinomaandinfiltrationofprecancerouslesions

XIEZhaofei,JIANGYan,CHENSuyu,SHIHong

(DepartmentofEndoscopy,FujianCancerHospitalofFujianProvince&CancerHospitalAffiliatedtoFujianMedicalUniversity,Fuzhou,Fujian50014,China)

ObjectiveTo assess the value of intrapapillary capillary loop(IPCL) classification applied to the assessment of early esophagus carcinoma and infiltration depth of precancerous lesions.MethodsThe size and range of esophageal mucosa lesions were observed using white-light endoscopy and narrow band imaging.Magnifying endoscopy was used to observe the IPCL of the lesions, then IPCL classification was performed with Japanese AB classification. And the infiltration depth of the lesions was assessed. Endoscopic submucosal dissection was conducted in cases with the early esophagus carcinoma and precancerous lesions according with the indication of endoscopic resection. Pathological examination was conducted after complete removal of specimens. The pathological result was taken as the golden standard, then IPCL classification was compared with the postoperative pathological result.ResultsEndoscopic resection was performed in 55 esophageal lesions. The infiltration depth of 44 cases assessed by IPCL classification was concordant with the postoperative pathological result, and the coincidence rate was 72.7%.ConclusionIPCL classification can achieve a high coincidence in the assessment of early esophagus carcinoma and infiltration depth of precancerous lesions. This classification is simple and has a high value of clinical application.

Intrapapillary capillary loop; Narrow band imaging;Magnifying endoscopy; Early esophageal carcinoma; AB classification

福建省卫计委中青年骨干人才培养项目(编号：2017-ZQN-16)

*通信作者

R 753.1

A

1673-6575(2017)06-0772-03

10.11864/j.issn.1673.2017.06.14

2017-08-27

2017-10-24)