血液病规范化培训教学中比喻教学法的应用

2017-03-09吴亚妹曹永彬李晓红徐丽昕张甜甜高亚会吴晓雄

卫生职业教育 2017年10期

关键词：血液病住院医师比喻

吴亚妹，曹永彬，李晓红，徐丽昕，张甜甜，王丽，高亚会，吴晓雄

（解放军总医院第一附属医院，北京100048）

血液病规范化培训教学中比喻教学法的应用

吴亚妹，曹永彬，李晓红，徐丽昕，张甜甜，王丽，高亚会，吴晓雄*

（解放军总医院第一附属医院，北京100048）

将比喻教学法引入血液病规范化培训教学中，明确比喻教学法在临床教学实践中的有效性，从而提高住院医师的规范化培训质量。

住院医师规范化培训；血液病；比喻教学法

住院医师规范化培训是指医学专业毕业生完成院校教育后，在经认定的培训医院接受临床技能培训的阶段[1]。住院医师的培训工作直接影响着未来医疗队伍的素质及医疗质量，意义重大。血液内科是住院医师规范化培训必须轮转的科室。由于血液系统疾病是全身性疾病，具有理论性和专业性强、内容抽象、知识繁杂、涉及面广、实验室检查内容多、难记忆等特点，故涉及的相关基础学科较多，同时与其他临床学科的内容相互交叉。目前，临床教学中仍面临“教师难教、学生难学”的问题。因此，如何在规培轮转期间激发住院医师的学习兴趣，充分调动住院医师的主动性及积极性，最大限度地提高临床带教及课堂教学的效率，是血液专科带教教师必须认真思考和急需解决的问题。

比喻教学法是医学教育中常用的教学方法。比喻不仅是一种文学修辞手法，更是一种重要的认知方式。根据事物之间的相似点，把某一事物比作另一事物，将某一领域的知识、经验映射到另一个领域，从而把抽象的事物变得具体，把深奥的道理变得浅显。比喻可以加深学生对知识的理解和记忆，提高学生的学习兴趣，活跃教学气氛。多年来我们通过和患者的沟通工作总结了用简单的比喻法针对部分血液病进行教学，收到了较好的效果[2-3]。现介绍如下。

1 如何应用比喻教学法

1.1 对血液疾病概念理解运用比喻法

在学习血液病学初始，带教医师通常会抽取一定时间，引导住院医师复习生理学中血细胞的正常发育途径。大多数血液科专科医师通常机械化地把血细胞的发育图谱从上到下讲述一遍，即由造血干细胞在各种造血生长因子作用下发育为各系终末分化阶段的细胞，包括红细胞、白细胞、血小板，但实际临床教学效果往往不理想，住院医师对造血干细胞的概念相对陌生，不妨从他们比较熟悉的外周血讲起，即成人外周血的各种有形成分其实都来源于骨髓，后者就相当于各种血细胞的“生产仓库”，每种血细胞均经过多道发育程序才最终成熟并释放至外周血循环。例如成熟红细胞，它的上一级细胞是骨髓的晚幼红细胞，而后者又是由中幼红细胞、早幼红细胞、原始红细胞以及红系爆式集落单位逐步发育而来，红系定向干细胞则来源于髓系干细胞，后者又来源于一切造血细胞的祖先即造血干细胞。这样逐层向上一级发育阶段介绍，不但容易理解，并且也容易使听者急于了解血细胞的根源，从而提高了学习兴趣。最后再介绍造血干细胞的概念及各种造血生长因子在各系发挥的刺激造血的作用等[4]。

骨髓增殖性肿瘤发病率相对较低，多数患者于门诊就诊，病房住院患者相对较少，规培轮转时间中遇到几率低。但此类疾病患者年龄高，同时容易合并心脑血管并发症，如认识不足很容易漏诊或误诊。这类疾病的特点是血液中细胞过多，如把血管比喻为河流，把细胞多比喻为河流中船舶多，那么船舶多非常容易造成交通堵塞，而人体内血液中细胞增多容易形成血栓并面临自发出血风险，如真性红细胞增多症未治疗时由于红细胞增多易并发脑梗塞、心肌梗塞、高血压及消化道自发出血等，这样可以加深对疾病的理解[5]。

1.2 对血液病发病机制理解运用比喻法

比喻法可以把复杂的事物比喻成另一种简单的事物，掌握疾病复杂的发病机制对治疗疾病具有指导意义。以再生障碍性贫血为例，大多数住院医师对再生障碍性复杂的发病机制不易理解，尤其对重型再生障碍性贫血发病机制理解不够，故对临床医师在一线及二线治疗方案选择中经常存在概念模糊不清及把握不够等问题，进而延误病情。把“骨髓”比喻为一块“肥沃的土地”，干细胞比喻为种在地里的种子，“血细胞”比喻为种在地里长出的“庄稼”，异常免疫攻击比喻为“害虫”。故此，传统学说认为再生障碍性贫血是造血干细胞缺陷（“种子”学说）、造血微环境异常（“土壤”学说）以及免疫异常（“虫子”学说）3种机制导致的骨髓造血功能衰竭。每种学说对应相应的治疗方案，如“种子”学说对应造血干细胞移植治疗重型再生障碍性贫血，“土壤”学说对应中草药汤剂扶正祛邪疗法，“虫子”学说对应免疫抑制剂治疗方案[6]。

对于恶性肿瘤细胞采用化疗方案治疗，轮转住院医师可充分掌握，但对于急性早幼粒细胞开展诱导治疗的机制，教学中经常被提问。此发病机制是细胞发育成熟障碍，在分化过程中不通过正常途径可比喻为“孩童走邪路”。故细胞成熟诱导剂比喻为指引孩子的好教师，通过促使幼稚细胞发育成熟治疗白血病。如临床中用到的亚砷酸及反式维A酸，此类药物不同于细胞毒性药物直接通过杀灭白血病细胞治疗，而是通过抑制诱导细胞增殖促进细胞分化使幼稚细胞发育为成熟细胞。通过此比喻讲解，临床教学中可加深理解并迅速掌握治疗原则[6]。

1.3 对血液病治疗方案运用比喻法

很多血液病最有效的治疗方案为造血干细胞移植术，无论是临床带教中讲解干细胞移植治疗过程，还是与患者及其家属讲解该治疗方案，均会遇到不理解、不清楚的情况，经常会被问及“不是手术么，一天不能结束么？为什么治疗周期这么久？什么是预处理？什么是造血重建和免疫重建？造血恢复不就成功了吗，为什么还会有这么重的感染？”故对于该治疗方案讲解中，一般采用比喻法。如将白血病比喻为一棵“毒草”，骨髓比喻为“庄稼地”，化疗药比喻为“除草剂”，正常干细胞比喻为“庄稼”。庄稼地里毒草横生，阻碍正常庄稼的生长，如普通除草剂不能完全有效杀灭毒草使庄稼恢复生机后仍面临毒草随时再次泛滥风险，临床中需要更“高效的除草剂”，也就是干细胞移植预处理过程用到的特异性较强的化疗药物或者全身放射治疗。高效除草剂斩草除根，相当于将庄稼地全部翻起并腾出空间，为播种新的种子（供者干细胞）做准备。干细胞回输可比喻为播种种子，中性粒细胞及血小板植入过程可比喻为种子发芽，造血恢复可比喻为庄稼茁壮成长。在除草过程中及新的种子播种后未开花结果前，仍为青黄不接状态，患者需要依赖输注成分血来保证机体的营养。这样可生动地阐释造血干细胞移植的过程[7]。

1.4 对基本知识记忆及难点知识掌握运用比喻法

血液病因疾病本身的特点，临床救治过程中会遇到许多问题，如遇到特殊血型输血或者机体存在异常免疫情况下成分血选择问题等。当患者体内血细胞减少需要输血时，就像一个人没有钱了需要向别人借钱一样，通过治疗，骨髓恢复造血后就不用输血了，比喻为一个人能挣钱了，就不需要向别人借钱了。

血液病的发生发展与异常免疫密切相关。在住院医师规范化培训中，将粒细胞比喻为“民兵”，它们的数量最多，主要发挥抗感染作用，粒细胞缺乏时，“敌人”（各种病原体）就会乘虚而入；淋巴细胞就像“军队和警察”，对某些病原体或肿瘤的特异性更强，通过细胞免疫和体液免疫发挥作用；而NK细胞则是“特种部队”，无需抗原致敏和MHC限制性即可杀伤靶细胞。因此，当这些造血/免疫细胞恶变时，如同发生军事政变，累及的细胞功能越强，白血病的严重程度也越高[7]。