外伤后诺卡氏菌引起的皮肤慢性感染1例

邱 波

（四川省内江市第一人民医院，四川 内江 64100）

・病例报告・

外伤后诺卡氏菌引起的皮肤慢性感染1例

邱 波

（四川省内江市第一人民医院，四川 内江 64100）

Nocardia是一种常见的环境腐生菌，存在于土壤、有机物、水和空气。该菌为需氧型细菌，部分抗酸染色阳性，丝状革兰氏阳性杆菌[1]。

环境腐生菌；需氧型细菌；抗酸染色；

1 临床资料

患者，男41岁，工人，7年前不慎被钉子刺伤左背部，伤后行局部简单消毒处理后未行其他治疗。伤后3天局部皮肤出现红肿热痛，无畏寒、发热等不适。于当地医院就诊，给予静脉输入头孢类抗生素及局部脓肿切开引流后逐渐好转。6年前，原受伤部位皮肤再次出现一直径约0.5cm破裂口、流脓。在某医院行局部切开引流后换药2月、口服抗生素后逐渐愈合。此后每隔半年到一年反复发作，辗转多家医院治疗，并行局部活检均未见癌细胞。入院前1+年，再次破溃经治疗后遗留一豌豆大小破裂口，间断有脓性分泌物流出，无咳嗽、咯痰，无潮热、盗汗等不适。患者间断口服抗生素、局部换药等处理均未见好转。入院前10+月，局部破裂口逐渐增大，渗液、分泌物增多。既往健康。否认结核病史。查体：T36.5℃ 左肩胛区可见一6 cm×8 cm创腔，深达肌层，有大量坏死组织及灰褐色脓性分泌物流出。血常规：WBC5.19×109/L、NEUT%72%、LYMPH% 19.1%；ESR 12mm/h；病理活检：灶区内见淋巴细胞、单核/巨噬细胞、中性粒细胞及浆细胞聚集、浸润，六胺银、PAS、抗酸染色均未检测到病原体；结核qPCR未见结核杆菌DNA片段，组织形态学提示细菌感染（葡萄状菌？放线菌））。细菌涂片：未查见真菌；细菌培养：诺卡氏菌属菌。入院后在全麻行扩创术，术后口服复方磺胺甲噁唑片、盐酸米诺环素胶囊，扩创术后安置VAC持续模式治疗5天后再次更换VAC，经再次经VAC间断模式治疗5天后行肉芽创面游离植皮术，术后一周痊愈出院。

2 讨 论

诺卡氏菌感染是相当罕见，每年只有500～1000例报道在美国[2]。其是免疫功能抑制宿主常见的机会性感染的致病菌之一,主要引起局部或全身的亚急性或慢性化脓性感染，此菌属分13种[3]。但也可发生于免疫功能正常者。根据感染部位，人类诺卡菌病临床上可分为诺卡氏菌病、肺、肺、中枢神经系统、皮肤或皮下诺卡氏菌病,临床上统计，70%是以肺部感染常见[4]。通常是由于呼吸道吸人孢子或断裂的菌丝片段导致感染。而皮肤诺卡菌病可根据临床症状分为足菌肿、皮肤淋巴管型诺卡菌病、局限性皮肤诺卡菌病。诺卡氏菌引起皮肤感染是一种化脓性肉芽肿性炎症疾病[5]。有外伤史是皮肤诺卡氏菌感染的主要因素，皮肤感染后无特异性表现，其中疼痛性皮下结节伴有窦道形成较为常见。诺卡氏菌感染的诊断主要依赖于实验室培养结果。鉴于诺卡氏菌生长较缓、检出率较低等特点，多次的标本采集是很有必要的，可以增加检出率。特别是对于常见于细胞免疫受损的患者，如那些有潜在恶性血液病、免疫抑制移植、艾滋病或长期类固醇治疗，警惕诺卡氏菌感染可能性。

诺卡氏菌病的治疗主要依赖化学药物治疗。 临床治疗上首选磺胺制剂，如复方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)，此外米诺环素、阿米卡星、左氧氟沙星、莫西沙星、利奈唑胺也有良好疗效。其次考虑头孢氨苄、亚胺培南、加替沙星等。但已有多人报道诺卡菌对磺胺甲恶唑耐药 。诺卡氏菌通常对β一内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类抗生素和利福平耐药。因此，临床诊疗过程中必须尽可能留取标本以获得细菌学证据，按照药敏结果选择相应治疗药物。然而在实际治疗过程中，可能因副作用如过敏反应和骨髓抑制可能需要停止和使用替代治疗[6]。

在国内皮肤诺卡氏菌感染的文献报道不足50例。对于不明原因的皮肤感染，经常规治疗无效且患者存在影响免疫功能的基础疾病时，应考虑皮肤诺卡菌病的可能，积极寻找病原学依据，早期治疗，避免播散型诺卡菌病的发生可能性。

[1] 李文均,张永光.拟诺卡氏菌属放线菌研究进展[J].微生物学通报,2016,43(05):1123-1135.

[2] Beaman BL,Burnside J,Edwards B, et al. Nocardial infections in the United States,1972–1974.J Infect Dis 1976;134:286–9.

[3] 吴本权,张天托,朱家馨,等.免疫抑制宿主肺诺卡菌病二例并文献复习[J],中华结核和呼吸杂志,2009,32:593-597.

[4], Lauremt F,Mick V,Boiron P.Nocardla infect:Clinical and bio.1ogical aspects.[J]A nn Biol Clin(Paris),1999;57(4):545-554.

[5] 温 海,陈江汉,徐 红,等.小范围发生皮肤诺卡菌病23例[J].中华皮肤科杂志,2002,35(05):364-365.

[6] 杨兆勇,孙 薇,杨 隽,等.诺卡氏菌属菌株04-5195发酵产物Amicoumacin B对BMP-2基因作用的研究[J].中国药学杂志,2007,42(04)268-271.

本文编辑：李 豆

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ISSN．2095-8242．2017．13．2561．01