眼部难治性循环障碍疾病临床研究与理论创新

张京红，任晓冬，兰志辉，王晓玉，郝莉莉，王琴玲，王建亮 李君卿，张 云，乔玉春，刘春香，董光美，孙常峰，刘莉莉

(河北省张家口市第四医院眼科，075000)



眼部难治性循环障碍疾病临床研究与理论创新

张京红，任晓冬，兰志辉，王晓玉，郝莉莉，王琴玲，王建亮 李君卿，张 云，乔玉春，刘春香，董光美，孙常峰，刘莉莉

(河北省张家口市第四医院眼科，075000)

眼部难治性循环障碍疾病以缺血型视网膜中央静脉阻塞和新生血管性青光眼为常见，此类疾病临床治疗效果差，可严重影响患者视功能，甚至造成患者失明、眼球丧失。我们对缺血型视网膜中央静脉阻塞患者给予中药丹参通脉口服液口服联合PASCAL激光光凝治疗，继发新生血管性青光眼者先给予lucentis(雷珠单抗)及巩膜瓣下蓄水池样小梁切除联合羊膜植入，待前房炎症反应减轻、角膜透明后行眼底PASCAL激光超全视网膜光凝并配合丹参通脉治疗，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

张家口市第四医院眼科2012-01—2016-12月收治390例眼部难治性循环障碍疾病患者，均为单眼发病，其中缺血型视网膜中央静脉阻塞患者260例，缺血型视网膜中央静脉阻塞继发新生血管性青光眼患者130例。男性246例，女性144例；年龄46～79岁，平均61.3岁。

1.2 诊断标准

1.2.1 缺血型视网膜中央静脉阻塞[1]

①典型眼底改变：视乳头局部水肿、充血、边界模糊，视网膜静脉迂曲扩张、视网膜水肿、斑片状出血、棉絮斑，部分患者黄斑区水肿；②荧光素眼底血管造影检查：视网膜静脉充盈时间延长、迂曲扩张、管壁染色，毛细血管瘤样扩张、荧光素渗漏，视网膜可见大片无灌注区形成，黄斑区有局限性荧光素渗漏；③视网膜电图振荡电位检查：振荡电位振幅降低。

1.2.2 缺血型视网膜中央静脉阻塞继发新生血管性青光眼

①虹膜表面和小梁表面有新生的纤维血管膜，房角轻度到重度粘连；②治疗前平均眼压(46.84±8.54)mmHg。

1.3 方法

给予缺血型视网膜中央静脉阻塞患者PASCAL扫描眼底激光行全视网膜激光光凝治疗，激光参数：200 μm光斑，能量600～800 mW，时间20～30 ms，光斑间距0.75，2级光斑(灰白色斑)。同时口服我院制剂室自行研制的丹参通脉口服液，每次10 mL，每日3次，1个月为1个疗程，药物组成：红花、川芎、桃仁、茺蔚子、赤芍、当归、决明子、丹参，具有活血、养血、行气祛瘀之功效。

缺血型视网膜中央静脉阻塞继发新生血管性青光眼患者先给予玻璃体腔内注射抗VEGF药物lucentis(雷珠单抗)0.05 mL，3 d后，虹膜及小梁新生血管明显减退，行巩膜瓣下蓄水池样小梁切除联合羊膜植入，术中加入丝裂霉素，可调整缝线滤过手术治疗；青光眼术后5～7 d，待前房炎症反应减轻、角膜透明后，进一步行眼底PASCAL激光超全视网膜光凝并配合中药丹参通脉口服液口服治疗。激光参数：200 μm光斑，能量600～800 mW，时间30～40 ms，光斑间距0.5，2级光斑(灰白色斑)。

1.4 疗效标准

1.4.1 缺血型视网膜中央静脉阻塞

好转：黄斑水肿、眼底出血明显吸收，视网膜毛细血管渗漏消失或减轻，视网膜无灌注区封闭，视力提高≥国际标准视力表1行；稳定：黄斑水肿、眼底出血无明显变化，视力改变<国际标准视力表1行；恶化：视力下降≥国际标准视力表1行，黄斑水肿、视网膜出血加重。对于治疗前视力低于0.1者，以视力增减0.02为判定视力提高或下降标准。

1.4.2 缺血型视网膜中央静脉阻塞继发新生血管性青光眼

好转：参照Krofeld分类法，青光眼术后滤泡弥散，I型功能滤过泡，无粘连，眼压维持在(15.21±4.36)mmHg，视力较治疗前有不同程度的提高；稳定：参照Krofeld分类法，青光眼术后滤泡欠弥散，Ⅱ型功能滤过泡，眼压维持在(24.56±5.23)mmHg，经过局部点用降眼压药水1种或2种(噻吗洛尔、派立明或苏为坦眼水)后眼压降至(18.34±4.25)mmHg，视力较治疗前保持不变；恶化：参照Krofeld分类法，青光眼术后滤泡扁平，无功能滤过泡，眼压无法控制在35 mmHg以下，视力较治疗前有不同程度下降。

2 结 果

缺血型视网膜中央静脉阻塞组好转172眼，稳定86眼，恶化2眼，总有效率99.23%，恶化率0.77%；缺血型视网膜中央静脉阻塞继发新生血管性青光眼组好转68眼，稳定53眼，恶化9眼，总有效率93.08%，恶化率6.92%。

3 讨 论

缺血型视网膜中央静脉阻塞在中医眼科属于瞳神疾病的范畴，相当于“络损暴盲”。中医认为[2]该病多因情志内伤、肝气郁结导致气滞血瘀、血行不畅、瘀滞脉内，瘀久则脉络破损而出血，所以血瘀贯穿缺血型视网膜中央静脉阻塞的整个过程。西医认为缺血型视网膜中央静脉阻塞发病多与高血压、视网膜动脉硬化、血黏度增高、血管炎症关系密切，以上原因可导致视网膜中央静脉发生阻塞，引起视网膜出血、水肿、缺血。

目前，国内外治疗缺血型视网膜中央静脉阻塞以眼底激光为主，但激光本身会产生一定副反应，尤其是传统眼底激光副反应多见。我们以中药丹参通脉口服液口服联合PASCAL激光光凝的方法治疗此病效果良好。PASCAL激光是新型扫描眼底激光，具有治疗速度快、患者痛苦小、副反应轻等优点。PASCAL激光光凝治疗可破坏缺血区视网膜色素上皮和视网膜视细胞层，降低耗氧量，从而减少新生血管生长因子的产生，预防视网膜及房角新生血管的形成，并可减少视网膜渗漏、出血，促进眼底水肿及出血吸收；口服丹参通脉口服液可以起到养血活血，通瘀行气，改善患者血瘀及视网膜缺血缺氧状态，促进出血、水肿的吸收，有利于黄斑水肿的消退，促进视功能恢复。若患者长期眼底循环障碍，未能进行及时治疗，极易引起新生血管性青光眼。

新生血管性青光眼在临床上属于难治性青光眼，此病顽固，治疗棘手，致盲率高。传统的小梁切除并应用丝裂霉素难以取得满意结果，丝裂霉素使用过多会产生严重术后反应及并发症。我们手术治疗前先采用玻璃体腔内注射抗VEGF药物lucentis(雷珠单抗)0.05 mL，减轻虹膜及小梁表面的新生血管，3 d后，虹膜及小梁新生血管明显减退，此时行巩膜瓣下蓄水池样小梁切除联合羊膜植入，术中加入丝裂霉素、可调整缝线滤过手术，在进行手术时，切除巩膜瓣下一薄层巩膜，使之形成一小的蓄水池，并且在切除小梁组织后与前房沟通，不但相对增加了前房的容量，还可阻止巩膜瓣纤维化和瘢痕形成，小梁切除同时加用丝裂霉素、羊膜植入也可减少瘢痕形成，以使结膜滤过功能良好，提高手术成功率。术中加缝调整缝线，可有效减少术后浅前房的形成，同时避免严重术后反应及并发症，得到满意效果。由于术前玻璃体腔注射lucentis，虹膜及小梁表面的新生血管明显减退，从而使青光眼术中前房出血甚少，待前房炎症反应减轻，角膜透明后，进一步行眼底PASCAL激光超全视网膜光凝治疗并配合中药丹参通脉口服液口服，巩固手术效果，从根本上解决术后复发问题。

[1]刘家琦．实用眼科学[M]．2版．北京：人民卫生出版社,2003：464-465.

[2]曾庆华．中医眼科学[M]．北京：中国中医药出版社,2005：196.

[责任编辑：李蓟龙]

张京红(1971-)，男，主任中医师，研究方向为中西医结合治疗眼底病。

R 779.63

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10.3969/j.issn.1673-1492.2017.08.015

来稿日期：2017-04-12