基于病人和家属对眼科病房护理质量评价指标构建的质性研究

陈珺仪，席淑新

基于病人和家属对眼科病房护理质量评价指标构建的质性研究

陈珺仪，席淑新

[目的]从眼科病房服务对象的角度探讨眼科病房护理质量评价指标，为眼科病房护理质量评价指标体系的构建提供更加丰富的参考依据。[方法]采用质性研究中的现象学研究方法，根据目的抽样法选取某大学附属医院2015年6月—8月眼科病房住院的15例病人和13 名病人家属，采用面对面、半结构式的深度访谈法，应用内容分析法进行结果分析。[结果]眼科病房病人和病人家属较为关注的眼科护理质量体现在3个方面，即良好的护患关系、更好的专业护理服务和舒适的病房环境。[结论]结合眼科病人和病人家属的观点来帮助眼科病房护理质量评价指标的构建，能够更全面、更科学、更有效地构建眼科病房护理质量评价指标，更好地了解眼科住院病人对眼科护理的需求，从病人的角度来改进眼科病房的护理管理质量。

眼科病房；病人；家属；护理质量；评价指标；质性研究

美国医学研究所将护理质量划分为6个维度：安全性、有效性、以病人为中心、及时性、效率和公平。护理质量评价指标作为对护理质量的数量化测定，是用作评价临床护理质量及其所实施护理活动的工具，更应该以病人为中心。英国卫生部发表的一份临床护理质量指标体系的研究报告建议：临床结局指标应以病人的体验为根基，如果将病人和家属的观点纳入到临床护理指标体系的初步筛选，指标体系的有效性会增加[1-2]。因此，为了构建更加系统和科学的眼科病房护理质量评价指标，应在研究中纳入病人和家属的观点，本研究就此方面开展了质性研究，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2015年6月—8月在某大学附属医院眼科住院的病人和家属为研究对象，考虑其表达能力、年龄覆盖面、诊断等因素，采用目的抽样法选取研究对象。入选标准：①对参与本研究有一定的积极性，愿意接受访谈；②能充分理解研究者的问题，并能较好地表达自己的想法；③病人住院时间≥2 d。排除标准：言语表达能力障碍的病人与家属。样本量根据研究项目的需要、资源的分配及遵循“信息饱和”的原则。本研究共访谈15例眼科病人和13名病人家属。眼科病人包括8例女性、7例男性，年龄11岁～88岁(51.0岁±20.2岁)；病人家属包括8名女性、5名男性，年龄26岁～74岁(43.3岁±16.4岁)；病人住院时间2 d～4 d(2.9 d±0.6 d)。一般资料分别见表1和表2。

表1 眼科病人一般资料

表2 病人家属一般资料

1.2 研究方法 采用质性研究中的现象学研究方法。

1.2.1 资料收集方法 采用面对面、半结构式深入访谈的方式收集资料。首先，根据研究目的，经课题组成员讨论确定访谈提纲，为了减少偏移，所有的采访均由1名受过质性访谈培训的研究者进行，先选择2名对象进行预访谈，并从中发现访谈过程中需要注意的问题，总结深入访谈技巧，并根据访谈对象的回答情况对访谈提纲的内容做适当调整。采访前告知研究对象本次研究的内容及目的，并获得知情同意，征得访谈对象同意后录音并承诺对访谈内容保密。访谈安排在眼科病人不做治疗和检查的时间，一般为18:00～20:00，访谈时避免外界干扰，以利于研究者与研究对象之间的有效沟通，选择在医院独立的房间即无人干扰的示教室和检查室进行。访谈提纲的主要内容为：①您在住院期间护士都为您提供了哪些护理服务？您的需求都及时得到回应了吗？②您住院期间对护士提供的护理服务感受怎么样？③从您个人的体会和感受看，您认为比较好的护士或者眼科护理质量应该是什么样的，可以从哪些方面进行评价等。根据访谈提纲提问，尽量采用通俗易懂的方式向病人或家属提问，尤其是对年龄较大或者文化层次较低的病人或家属。资料记录采取笔记与录音结合的方式，访谈结束后形成文字版的访谈转录稿。在充分再现受访者原有表述的基础上，对因表达习惯等原因造成的重复用句进行适当归纳，兼顾个人口语表达特点和记录文字的连贯性，将访谈转录稿作为研究分析的基础。在访谈过程中鼓励病人和家属充分表达自己的想法，只做适当的追问，避免诱导式提问，提问过程中针对同一问题，可根据具体情况调整提问方式，以检验问题答案的统一性，每位病人和家属的访谈时间为15 min～40 min。

1.2.2 资料分析方法 访谈结束后24 h内将访谈录音逐字、逐句进行转录。采用Colaizzi内容分析法[3],包括:①仔细阅读所有的访谈记录；②析取有重要意义的陈述；③对反复出现的有意义的观点进行编码；④将编码后的观点汇集；⑤写出详细、无遗漏的描述；⑥辨别出相似的观点，升华出主题概念；⑦返回研究对象处核实求证。

2 结果

本研究通过对15例眼科病人和13名病人家属进行一对一、深入访谈和访谈内容分析，提取出眼科病房病人和家属认为比较重要的有关护理质量评价的3个主题。

2.1 积极主动的护患沟通 28名研究对象在提到护理工作评价时均认为护理工作在病人的治疗、康复过程中起到了至关重要的作用，而良好的护患关系直接影响护患双方的心理状态与行为，护士应最大限度地获得病人信任，以达到促进健康、治愈疾病的目的，因此，根据病人和家属的意见进一步提炼出护理质量评价指标应从以下几方面评价：

2.1.1 态度亲切、和蔼 所有的病人和家属均认为护士的态度决定了护理质量的优劣，甚至与护士熟练的专业技术同等重要或更重要。如P1：“就是把病人当作自己的亲人，你们的专业知识我们看不懂，但是态度一眼就能看出。”；P5：“我觉得护士就是要对病人有笑脸，不能拉着脸，说话轻声细语，面带微笑，态度好就什么都好了，这样的护士才是护理到位了。”

2.1.2 主动、耐心为病人答疑解惑 由于病人和家属对医疗知识的缺乏和对环境的陌生，在就医过程中产生较多的疑惑，访谈过程中大部分受访者均提出希望护士愿意并耐心倾听他们的困惑和困难，并对主动询问病人的护士感激不已。如P10：“主动询问我们有什么不懂的护士我们很满意。”F2：“评价护士的好坏是看他是不是对我们提出的问题积极回答，及时回答。”F7：“我们很多都不懂，有很多问题，所以护士能耐心一一解答，我们就感觉护理工作很不错了。”

2.1.3 增加为病人提供直接护理的时间 病人普遍认为在住院期间与护士的接触时间很少，所以对责任护士了解甚少，希望护士在繁忙之余花更多的时间与他们相处。如P2：“你们(护士)很忙，说实在话，这么多病人不可能为你一个人服务,我们很少接触。”F2:“你们很多时间都是在护士站，很少来病房。”

2.2 更好的专业护理服务 最佳的治疗效果不仅是医疗单位追求的最佳病人结局，医护人员寻求的治疗目的，也是病人最迫切的理想，所有眼科病人和家属一致认为检验护理工作的金标准归根结底应该是护士具有更好的专业护理服务能力，以保证他们的安全和达到最佳治疗效果，主要体现在以下几方面：

2.2.1 专业技术娴熟 大部分研究对象认为护士的专业技术很重要，是提供良好护理的基础，护理技术水平的提高应是护理工作的重点，是衡量护理工作最直接和客观的指标。如P6:“护士的技术熟练是(护理病人)基本的(要求)，就像你们(眼科护士)滴眼药水滴的就比我们自己滴的稳准而且舒服，如果这个都做不好那怎么当护士。”P8:“我们病人就是来看病的，肯定希望护士能够具有专业的技能，这是护理的基础。”

2.2.2 以清晰易懂的方式提供疾病相关保健知识和信息 所有的病人和家属均认为在医院每天接受多种渠道的健康宣教，但是往往很多时候他们并不能理解和吸收相关的保健知识和信息，其中很大一部分原因是由于医护人员使用专业术语。如P4:“有时候护士和我们谈话全是我们听不懂的用语，就稀里糊涂导致很多眼部注意事项也记不住，就希望护士能用我们能听懂的话解释一下。”F6：“我们就是眼睛不好，你们宣教写在纸上，我们也看不见，只能听你们说，所以你们改变一下方式，说一些我们能听懂的话。”P8:“眼科护士最主要就是要教会我们怎么护理眼睛，特别是手术前、手术后和出院后的注意事项。”

2.2.3 提供心理疏导 12位访谈对象认为精神与情绪因素对疾病的治疗和预后有很大影响，许多病人对周围的环境充满了陌生感,因此,他们需要心理上的指导与帮助，更需要借助护士心理护理来树立对医院的信任和确立自身的安全感。如P14：“我们心理压力很大，眼睛是心灵的窗口，一想到可能变成瞎子就很恐怖，护士给我们做心理疏导能起很大作用。”P10:“眼睛看不见之后，人就烦躁，心情一点都不好。”P8：“青光眼就像你们说的也是心理病，一旦焦虑、紧张，不仅血压高了，眼压也高了，心情就更不好的，这是恶性循环。”

2.3 舒适的病房环境 病房作为病人住院治疗和恢复健康的重要场所，病房内的环境直接影响到病人的心理和生理健康，病人认为良好的病区环境是接受治疗不可缺少的条件。在采访过程中10例病人会在意病房的环境是否干净整洁、空间是否足够大，特别是对夜晚睡眠环境需求强烈，希望通过护理管理达到病房安静、舒适、利于睡眠。如P9：“护士每天更换、打扫和整理床铺，(病房)很干净，我们住得也舒服。”P1：“晚上我很难入睡，有时候是小孩子在吵闹，你们护士都会管，这很好。”

3 讨论

3.1 护理质量评价指标的构建纳入病人和家属的意见更能体现“以病人为中心”的护理管理理念 以往的护理质量评价指标的构建关注病人和家属的意见较少，主要通过文献回顾或者听取护理专家的意见进行护理评价指标的筛选，随着“以病人为中心”和“病人参与”理念的深入，将利益相关者病人和家属的意见纳入护理评价指标的构建，有利于弥补病人需求与现存的护理质量评价指标之间的鸿沟，Dreesen等[4]的研究也证实了此观点，该研究访谈了2011年6月—11月12例家庭肠外营养病人来构建家庭肠外营养护理评价指标，病人强调了沟通的重要性不仅存在护患之间，还存在病人和照顾者之间，同时突出了家庭护士的重要性，并且处于疾病不同阶段的病人关注点也有所不同，比如早期病人关心健康教育，而后期病人更关心生活质量，这是管理者容易忽视的问题，结果表明从病人的角度筛选护理质量评价指标不仅能构建出科学合理的护理质量评价指标，还能将以病人为中心的理念融入护理管理层面。笔者认为纳入病人和家属的意见协助构建护理质量评价指标更加具有科学性和有效性，管理者可以根据服务对象的意见采取措施优化护理质量，并且以病人的期望为导向来改善护理质量。

3.2 良好的服务态度和护患沟通是影响病人评价护理工作的重要方面 护患沟通是给予和接受信息的行为，包括三大因素：护士、信息和病人及家属，受双方个人态度、社会文化背景、过去经验、接受能力及信息内容影响[5]。“以病人为中心”的新医疗模式的主要内涵与特点在于强调护患之间的相互关系与相互影响，改善护患关系是护理实践中优先原则，是护理的关键环节[5]。对德国和加拿大住院病人的研究已经表明：病人非常需要与护士建立互相信任的关系，因为可以放心大胆地透露自己的脆弱和无助，并且对于医疗机构来说不仅能提高病人的依从性，有利于医疗人员开展工作，改善护理质量，还能提高病人满意度[6]。Achury等[5]研究结果与本研究观点相同，研究发现112名护士研究对象中约50%的护士与病人缺乏沟通，但是病人最主要的需求之一就是沟通，目前护理质量评价指标中未将其作为评价指标，因此，建议开设沟通培训课程，并将其作为护理评价指标进行考核评价，例如对眼科护士沟通技能的培训时数。

3.3 以清晰易懂的方式提供疾病相关保健知识和信息的能力最能体现眼科病房护理质量 目前,病人出院时护理质量评价者主要关注病人满意度，其实病人从医院安全过渡到家里最关键的是护士有效的健康教育，不仅能减少用药错误，还能降低病人计划外的再次入院率[7]。再者眼科病房周转快、病人自理能力强致使病人住院时间很短，后续的治疗和护理多由病人本人或家属协助完成，因此眼科病人更需要掌握和吸收出院后自我护理知识。但Horwitz等[7]研究表明病人的理解能力是相对比较低的，而且只有59.6%的病人能完全理解出院健康教育并说出他们的疾病诊断，26.3%的病人不能理解出院健康教育的理由是医院使用病人难以理解的专业术语，所以，眼科护士能否进行清晰易懂的宣教可作为眼科病房护理质量的评价指标。

3.4 护士的心理护理能力是眼科病人关注的重要方面 本研究结果显示：有10例病人和8名家属均表示眼科护士应具有心理护理的能力，这可能是由于人类90%的外界信息是通过眼睛获取，视觉敏锐程度对生活、学习和工作影响极大，因此，视力的急剧下降会给病人心理带来极大的痛苦。有研究显示：中国青光眼病人中22.92%的患有焦虑症，16.40%的病人患有抑郁症[8]。而Lakanmaa等[9]的研究指出：护士的专业能力包括专业理论知识扎实、护理操作技术准确熟练、掌握全面的医学知识、不断地更新护理专业知识、根据病人的病情给予专业性的护理、具备一定的心理学知识并能个性化为病人提供心理疏导等。综上所述，眼科病人非常关注护士的心理护理能力，护士如果有能力运用心理治疗的各种方法,使眼部疾病导致视力下降或丧失的病人仍能够保持乐观积极的心态,提高病人生存质量，将会给予病人非常重要的帮助。

4 小结

本研究通过深入访谈眼科住院病人和家属对眼科病房护理质量的看法与感受，探寻病人和家属对护理服务质量的关注点和目前护理服务质量存在的问题,在针对性地筛选护理质量评价指标的同时寻求改进措施，为眼科病房护理质量评价指标的初步构建提供借鉴与参考。但本研究对象均来自上海同一所医院，因此，筛选出的眼科护理评价指标在推广应用时需谨慎。

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[4] Dreesen M,Foulon V,Vanhaecht K,etal.Identifying patient-centered quality indicators for the care of adult home parenteral nutrition(HPN) patients[J].JPEN,2014,38(7):840-846.

[5] Achury SD,Pinilla AM,Alvarado RH.Aspects that facilitate or interfere in the communication process between nursing professionals and patients in critical state[J].Invest Educ Enferm,2015,33(1):102-111.

[6] Mahon M.Reflections on disclosure and the nurse-patient relationship[J].Imprint,2014,61(2):32-35.

[7] Horwitz LI,Moriarty JP,Chen C,etal.Quality of discharge practices and patient understanding at an academic medical center[J].JAMA Intern Med,2013,173(18):1715-1722.

[8] Zhou C,Qian S,Wu P,etal.Anxiety and depression in Chinese patients with glaucoma:sociodemographic,clinical,and self-reported correlates[J].J Psychosom Res,2013,75(1):75-82.

[9] Lakanmaa RL,Suominen T,Ritmala-Castren M,etal.Basic competence of intensive care unit nurses:cross-sectional survey study[J].Biomed Res Int,2015,2015:536724.

(本文编辑李亚琴)

Qualitative research on construction of nursing quality evaluation index in ophthalmic ward based on patients and their families

Chen Junyi,Xi Shuxin

(School of Nursing,Fudan University,Shanghai 200030 China)

上海市卫计委面上项目，编号：201440277；上海市护理学会重点项目，编号：2014SD-B02。

陈珺仪，硕士研究生在读，单位：200030，复旦大学护理学院；席淑新(通讯作者)单位：200030，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院。

R473.77

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.07.029

1009-6493(2017)07-0855-04

2016-04-24；

2017-02-15)

引用信息 陈珺仪，席淑新.基于病人和家属对眼科病房护理质量评价指标构建的质性研究[J].护理研究，2017，31(7)：855-858.