个案护理管理在持续性房颤病人口服华法林抗凝治疗中的应用

2017-03-09傅咏华胡春燕李志强胡佩华汤燕颖

护理研究 2017年7期

傅咏华，胡春燕，李志强，胡佩华，汤燕颖

傅咏华，胡春燕，李志强，胡佩华，汤燕颖

[目的]探讨个案护理管理模式应用于持续性房颤病人口服华法林抗凝治疗中的效果。[方法]选取符合条件的口服华法林持续性房颤病人160例，随机分为管理组和对照组，管理组采用个案护理管理模式，对照组采用常规的治疗与护理，记录两组病人随访12个月中国际标准化比值(INR)，比较两组病人华法林抗凝治疗的达标及不良事件发生情况。[结果]连续随访12个月期间，在第1月、第3月、第4月、第7月、第9月、第11月和第12月两组病人INR达标情况比较存在差异(P<0.05)；管理组病人缺血性卒中、皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血、血尿、消化道出血发生率显著低于对照组(P<0.05)。[结论]对服用华法林的持续性房颤病人进行个案管理模式，可提高华法林抗凝效果，降低出血并发症。

个案护理管理；持续性房颤；华法林；抗凝治疗；INR；并发症

心房颤动(简称房颤)是临床常见的心律失常之一，是缺血性脑卒中的独立危险因素[1]。口服华法林抗凝治疗是目前唯一明确改善房颤所致栓塞的有效措施，可使房颤导致的脑栓塞危险度降低41%～81%[2]。2014AHA/ACC/HRS(美国心脏协会、美国心脏病学会、美国心律学会)房颤指南中对于抗凝药物的选择中，华法林推荐证据Ⅰa级，但据有关数据显示我国病人华法林的使用率仅为20.3%，远低于欧洲的63.9%[3]，究其原因为其安全治疗窗狭窄、病人对频繁的监测比较抵触、在食物和药物对抗凝效果的影响方面缺乏充分的认识，同时出于对出血风险的担心。本研究将个案护理管理运用于持续性房颤病人口服华法林抗凝过程中，对病人管理照护1年，最终国际化标准值(INR)抗凝达标效果满意。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2013年10月—2014年8月于我院心内科门诊就诊并进行口服华法林抗凝治疗的160例持续性房颤病人，按就诊顺序随机分为两组。其中管理组80例，男26例(32.5%)，女54例(67.5%)，年龄(73.54±6.67)岁，合并高血压62例，糖尿病11例，体循环栓塞史2例；对照组80例，男30例(37.5%)，女50例(62.5%)，年龄(73.89±8.42)岁，合并高血压56例，糖尿病9例，体循环栓塞史3例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。研究对象纳入标准：①持续性房颤>7 d；②房颤病人血栓形成风险(CHADS2-VASc)评分≥2分；③病人意识清楚，无精神疾病、交流障碍，愿意接受随访者。排除标准：①严重心功能不全(心功能Ⅳ级)及严重肝、肾功能不全的病人；②严重高血压[血压≥180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]；③近半年有脑血管事件史；④对华法林过敏者。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用常规诊疗与护理，即病人口服华法林剂期间每周监测1次INR，维持在1.8～3.0，连续2次后每4周监测1次。发放自制口服华法林使用说明宣传手册，从正确的服药时间与方法、饮食指导、联合用药指导、出血预防4方面对病人平时用药进行指导，并鼓励门诊随访。观察病人每月华法林抗凝治疗达标情况，连续随访12个月。有3例随访期间发生颅内出血，其中2例死亡，其余均完成随访。

1.2.2 管理组在常规诊疗与护理的基础上采取疾病管理干预，具体措施如下：①个案管理护理师为每例病人建档管理，即收集一般资料、所患基础疾病、常用药物、饮食喜好、每次华法林口服剂量、INR检测结果及下次检测时间，与医师共同制定治疗康复计划。②加强信息化沟通，建立病人微信群、QQ群和发放热线电话卡片，在微信群、QQ群发送华法林与食物、药物禁忌等知识，提供在线、热线咨询；利用短信提醒INR复查时间，无回应时打电话通知。连续随访12个月，全部完成随访。

1.3 评价指标

1.3.1 病人INR值达标率跟踪记录每次INR检测情况，目标值1.8～3.0定义为达标，达标后INR<1.8定义为抗凝不足，INR>3.0定义为抗凝过度。

1.3.2 华法林不良反应事件发生率华法林不良反应事件是指服用华法林时的出血、不服用华法林时的血栓性卒中[4]。记录病人抗凝治疗过程中与药物相关的缺血性卒中、皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血、血尿、消化道出血、颅内出血的发生例数及死亡人数。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计软件进行分析，计数资料以率和构成比表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访期间病人INR值达标情况连续随访12个月期间，在第1月、第3月、第4月、第7月、第9月、第11月和第12月两组病人INR达标情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组不良反应事件发生率比较管理组病人缺血性卒中、皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血、血尿、消化道出血发生率显著低于对照组(P<0.05)，两组病人颅内出血和死亡的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 两组病人随访期间INR达标情况比较例

表2 两组病人并发症发生率比较例(%)

3 讨论

3.1 持续性房颤病人口服华法林抗凝治疗中个案护理管理模式的应用个案管理(nursing case management)是临床医疗护理系统之一，是一种综合多种学科参与的照护方法，为病人提供一个持续性的医疗照护计划，从而持续不断的检测，以朝向事先设定的结果目标，是医护人员、其他健康小组成员共同沟通协调合作执行病人照护计划[5]。俞文娟[6]将个案护理管理模式应用在胃癌病人化疗后，有效缓解了病人焦虑、抑郁情况，提高了病人自我管理能力。个案护理还被应用到代谢综合征[7]、乳腺癌[8]、脑卒中后功能障碍病人的康复中[9]等，均取得了预期效果。目前，房颤的门诊治疗中，医生处于主导地位，但由于其受工作量、传统工作模式等因素的原因，对于疾病与药物相关知识的宣教和后续治疗缺乏落实跟踪。史晴等[4]研究显示：知识缺乏、未定期监测INR值、自我效能差、出血风险等是导致房颤病人华法林抗凝依从性低的原因。本研究将个案管理模式应用于持续性房颤病人口服华法林抗凝治疗中，护理人员充分发挥职业优势，架起医师、病人及家属之间的沟通桥梁，为其抗凝过程保驾护航。

3．2 实施个案管理显著提高了华法林抗凝治疗的达标率华法林因易受药物与食物的影响、治疗安全窗窄、监测频繁，导致其临床使用的局限性较强。我国人群流行病学调查发现：房颤病人华法林抗凝治疗率仅为2%，在服用华法林的病人中，多数无系统监测INR或INR保持在无效的低水平[10]。本研究通过微信平台、QQ群发放宣传资料等方式提高病人及家属对华法林治疗重要性和药物禁忌知识的认识，并通过微信或电话跟踪的形式提醒与督促病人及时到医院进行INR检测，根据检测结果及时调整药物剂量，从而提高其抗凝达标率，从而降低房颤病人的卒中率。结果显示管理组INR达标率明显高于对照组，但在随访第2月、第5月、第6月、第8月、第10月虽然有量的变化，差异却无统计学意义，考虑随访中可能存在以下问题：①对华法林每日早晚剂量不固定的病人，出现漏服或错服现象时，补救措施不规范；②以网络为基础的宣教平台，在郊区老年病人中作用有限。研究结果还显示管理组病人缺血性卒中、皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血、血尿、消化道出血并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。管理组病人发生颅内出血和死亡的人数亦少于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，考虑可能与研究病例数有限及随访时间有关，需要在今后的研究中收集更多的研究病例和足够的随访时间。

将个案管理模式应用到持续性房颤病人口服华法林抗凝治疗过程中，使华法林INR检测的达标率显著提高，降低了其出血风险。通过个案管理师的管理拉近了护患、医患、医护之间的距离，密切合作，使专业医护人员在抗凝过程中及时介入干预，提高了病人抗凝治疗的依从性，从而提高其治疗效果。

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[2] Laupacis A,Boysen G,Connolly S,etal.Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation.Analysis of pooled data from five randomized controlled trials[J].Archives of Internal Medicine,1994,154(13):1449-1457.

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[4] 史晴，吴楠，顾晴.房颤患者华法林抗凝依从性的研究现状[J].护理管理杂志,2012,12(8)：567-569.

[5] 甘莉,林侑华,杨蓉.台湾地区护理个案管理的发展及现状[J].护理研究,2014,28(12C)：4491-4493.

[6] 俞文娟.胃癌患者个案护理管理模式的临床应用[J].中国肿瘤临床与康复,2014,21(8):983-985.

[7] 赵巧红,朱敏,邱小蕾，等.个案护理管理在促进代谢综合征患者建立健康生活方式中的作用[J].现代临床护理，2012,11(4)：57-60.

[8] 周慧敏.“粉红天使团队”在乳腺癌病人个案管理中的应用[J].护理研究,2016，30(1C)：348-351.

[9] 韩英,林华,陈少琴,等.个案管理模式在脑卒中后功能障碍患者康复护理中的应用[J].海南医学,2015,26(10)：1159-1560.

[10] 胡大一，张鹤萍，孙艺红,等.华法林与阿司匹林预防非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞的随机对照研究[J].中华心血管病杂志,2006,34(4):295-298.

(本文编辑李亚琴)

Application of case nursing management in patients with sustained atrial fibrillation treated with oral warfarin antithrombotic therapy

Fu Yonghua,Hu Chunyan,Li Zhiqiang,etal

(Shanghai Pudong Hospital,Shanghai 201399 China)