上消化道出血危险性评估量表的研究进展

赵豫鄂，朱秀琴

上消化道出血危险性评估量表的研究进展

赵豫鄂，朱秀琴

介绍目前国际和国内使用的上消化道出血的危险性评估量表在内镜检查、止血需求、再出血与死亡风险评估方面的研究进展，为进一步建立科学、全面及适合我国人群的评估量表提供参考。

上消化道出血；危险性评估；再出血；内镜；预后；量表

上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding，UGIB)是指Treitz上方的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰、胆等病变，胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。根据病人是否发生静脉曲张，上消化道出血可分为静脉曲张性上消化道出血和非静脉曲张性上消化道出血。上消化道出血作为临床常见的消化道疾病之一，全球范围内年发病率为48/10万～160/10万，死亡率为10%～14%[1]，其病情反复、变化快，易威胁病人生命安全。因此，及时对消化道出血病人的潜在风险进行科学评估，并依据评估结果采取有效预防性干预措施，对于切实改善消化道出血病人的预后具有十分重要的意义。为能够有针对性地预防及降低消化道出血意外的发生，目前已经研制出多种评分系统来预测上消化道出血病人可能面临的风险，如再出血风险、止血措施需求、死亡风险等。按照量表研制时间顺序分别为：Forrest分级评分(1974年)[2]；The Baylor 出血积分(1993年)[3]；Rockall再出血和死亡危险性评分(1996年)，简称Rockall评分量表[4]；Cedars-Sinai Medical Center预后指数(1996年)[5]；Blatchford入院危险性积分(2000年)[6]；AIMS65评分量表(2011年)[7]。尽管目前已有指南推荐对消化道出血病人应用评估量表，但由于临床评估的复杂性及评估对象的限制等客观原因，风险评估量表的临床使用仍存在困难。现就上消化道出血风险评估的临床应用进行综述，以便更好地使用。

1 量表简介

1.1 Forrest分级评分量表(Forrest Classification) Forrest等[2]通过研究106例上消化道出血病人的内镜下表现，将出血类型分为3类：急性出血、近期出血征象、无出血征象，其中对近期出血征象的定义为：黑色基底，血凝块附着或显露的动脉。后期，Wirtz等[8-9]研究证实活动性出血迹象和显露的血管对溃疡者后期治疗具有极其重要的指导意义，病灶Forrest分级不同，病人的治疗与预后存在显著差异。1989年，德国学者Heldwein等[10]通过前瞻性对照研究发现非动脉型(Ⅰb，Ⅱb，Ⅲ)溃疡出血病人的预后显著优于动脉型(Ⅰa，Ⅱa)溃疡出血病人，进一步证明了Forrest分级的有效性，研究者认为急诊内镜及Forrest分级应尽早实施，以便及时判断病人接受腔镜治疗或者急诊手术。同年，美国国立卫生研究院(NIH)[11]发表了关于消化性溃疡内镜诊断及内镜治疗的建议，该建议借助Forrest分级作为判断病人再出血或急诊手术的指证之一。随着内镜技术的不断发展与改进，镜下成像清晰度增高，Forrest各级的描述也更加准确，观察者的变异度随之降低，逐步形成目前被广泛接受的改良Forrest分级评分量表(见表1)。鉴于该量表具有良好的临床实践指导意义，已被充分应用于治疗措施实施前后的评估以及病人转归的判断[12]。2010年制定的非曲张静脉出血处理的国际共识(ICON-UGIB)[1]与2011年发表的亚太共识[13]对消化道溃疡病灶的内镜下描述与Forrest分级评分量表保持一致。我国2015年《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》[14]也指出“内镜检查时对出血性病变应行改良的Forrest分级”。

表1 Forrest分级评分量表

1.2 The Baylor出血积分(Baylor Bleeding Scoring System，BBS) The Baylor出血积分量表是Baylor College of Medicine根据80例男性非静脉曲张性上消化道出血病人的评估与前瞻性、单中心跟踪调查研究制定，用于预测非静脉曲张性上消化道出血再出血风险[3]，后期研究认为对溃疡出血病人的再出血风险评估确有显著指导意义[15]。然而由于研制样本量较小、预测风险单一等原因尚未得到广泛的应用[16]。量表内容见表2。

表2 The Baylor 出血积分

1.3 Rockall再出血和死亡危险性评分(Rockall Scoring System，RS) Rockall在1996年通过多中心、前瞻性研究总结4 185例急性上消化道出血病人症状及体征，通过多元Logistic回归方法研制出Rockall再出血和死亡危险性评分量表(见表3)，旨在预测消化道出血病人死亡与再出血的可能性。Rockall再出血和死亡危险性评分量表预测死亡风险针对疾病本身，将院内死亡与院外死亡均纳入死亡范畴，并不仅限于院内死亡结局，与其他量表存在不同。尽管原始量表的研究中仅4.4%为静脉曲张性上消化道出血病人，但后期的补充研究表明该量表对静脉曲张性上消化道出血病人的预测能力也处于较高水平[17]。因该评分系统评价指标中包含内镜检查，故对于缺乏内镜检查的基层医院或病情不允许接受内镜检查的病人存在使用限制。为解决这一问题，临床上将该评分系统中内镜相关内容去掉，形成镜前Rockall再出血和死亡危险性评分量表(Preendoscopy Rockall Score，PRS，见表4)，原量表被称为完全Rockall量表(Complete Rockall Score，CRS)。有研究发现：PRS量表对上消化道出血病人30 d死亡率具有良好的预测作用，对病人的风险评级及干预措施需求评估效果不佳[18]。2011年亚太地区非静脉曲张性上消化道出血共识中推荐使用CRS对病人入院时的死亡风险及再出血风险进行评估。

表3 Rockall再出血和死亡危险性评分

表4 镜前Rockall再出血和死亡危险性评分

1.4 Cedars-Sinai Medical Center预后指数(Cedars-Sinai Medical Centre Predict Index，CSMCPI) 1996年，Hey等对500例急性上消化道出血病人的病历资料进行回顾性分析获得CSMCPI(见表5)，主要用于预测病人住院期间的死亡风险、手术需求程度及再出血风险等。鉴于其计分内容不包括年龄这项显著相关变量，该量表的临床使用尚存在一定争议[16]。

表5 Cedars-Sinai Medical Center预后指数

1.5 Blatchford入院危险性积分(Glascow-Blatchford Scoring System,GBS) Blatchford等[6]认为评估病人是否需要接受治疗相比预测病人的死亡风险更具临床指导意义，因此，于2000年对苏格兰1 748例急性上消化道出血病人进行前瞻性分析，通过Logistic回归筛选相关因素形成GBS量表(见表6)，该量表主要用于评估病人首次就诊时是否需要住院或接受止血干预措施，如内镜干预或输血等。Blatchford等[6]通过数据分析发现该量表临床干预的ROC曲线下面积为0.92(95%CI为0.88～0.95)，显著高于完全Rockall量表(0.75)与镜前Rockall量表(0.75)，具备较高的效度。该量表借助实验室检查结果与病人的症状与病史作为评估项目，不涉及内镜检查，应用范围广，受到国内外学者广泛关注与求证[19-21]。我国在2009年急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南中就已提出将GBS作为评估病人预后的工具之一[22]。2011年亚太地区非静脉曲张性上消化道出血共识中将GBS量表与Rockall再出血和死亡危险性评分量表同时推荐作为消化道出血风险评估工具。年龄作为公认与不良预后有显著相关的变量未被纳入Blatchford量表评估项目遭到质疑，Stephens等[23]建议将年龄作为评估项目加入GBS量表中。后有学者[21]在此基础上进行改进，形成Age Extended GBS，该量表AUROC值与原始GBS量表极为接近(0.927与0.925)，但其效度仍待证实。有其他研究者[24-25]尝试改良Blatchford量表(Modified Glascow-Blatchford Scoring System，mGBS)，尽管对量表的修改方式存在差异，但均发现改良后的GBS量表与原始GBS量表具有同等的评估作用，这其中的原因有待进一步的研究分析。由于各国人口学差异及实验室检验方式不同等方面的影响，目前为止该量表的高低危临界值仍存在争议[26]。鉴于该量表主要以苏格兰人各项指标收集数据进行分析，因此，在亚洲人群中使用的临界值仍有待进一步探讨。

表6 Blatchford入院危险性积分

1.6 AIMS65评分量表 Saltzman等[7]在2004年—2005年通过回顾性分析宾夕法尼亚州187家医院中29 222例病人入院资料并进行危险因子的筛查，而后通过32 504例病人的前瞻性研究验证其有效性，2011年该量表得以公布。AIMS65评分量表包含5个危险因子：血清白蛋白<30 g/L，国际标准化比值(INR)>1.5，精神状态改变(GCS<15分)，收缩压<90 mmHg，年龄>65岁，均为临床客观指标，可有效避免主观评估带来的偏差。量表中每个因子各1分，计分方法简便，分值越高说明病人消化道出血与预后越严重。AIMS65评分量表旨在预测上消化道出血病人院内死亡风险、住院时长等，当病人AIMS65量表评分≥2分时，可认为病人的死亡风险较高[7]。目前我国尚缺少AIMS65量表相关文献的报道，该量表在我国的使用仍有待数据支持。

2 风险评估量表对上消化道出血风险评估及预后价值的研究

2.1 消化道出血类型对量表使用的影响 各类上消化道出血风险评估量表均旨在帮助医务人员评估病人潜在风险，为预防及控制提供可靠的判断依据。消化道出血类型未明确诊断前，风险评估与预防同样需要，因此，选择适合于评估临床各类消化道出血类型的量表对病人的风险分级与预后尤为重要。

Forrest分级评分量表能够预测病人的出血风险，但由于其需通过内镜检查才可实现评估，故多被应用于临床病情的判断与治疗。The Baylor 出血积分与CSMCPI由于其本身存在的局限性，并未被广泛应用。完全Rockall量表中包含内镜检查，可有效避免出血类型对评估结果的影响，但针对无法接受内镜检查的病人，该量表的使用受到根本限制。作为一项大范围、多中心的研究，Blatchford等[6]以急性曲张性及非曲张性上消化道出血病人为研究对象，有效避免了上消化道出血类型对量表使用的限制。而后Oliver Blatchford补充研究发现该量表可准确无误地将1 432例病人中71例曲张性上消化道出血病人全部纳入高危组(GBS≥2分)，但其中6例病人的镜前Rockall量表评分却为0分[27]。Thanapirom等[28]认为GBS≤2分可以作为判断非静脉曲张性上消化道出血病人再出血或死亡的临界值。AIMS65量表作为一项大样本的研究成果囊括各类出血病人，有效性得到肯定[7]。但Jung 等[29]并不认为AIMS65量表适合应用于溃疡出血病人，原因可能是因为AIMS65量表中5项指标中的2项，即血清白蛋白<30 g/L、国际标准化比值>1.5均与曲张性上消化道出血疾病有关。这一研究成果遭到Boyapati等[30]的反对，原因在于两量表评价的终极指标不同，AIMS65量表主要评估病人住院期间的死亡可能性，而Jung等的评价指标更为复杂。

直接根据消化道出血的症状，如呕血或黑便等，难以准确判断病人的出血部位，且Blatchford量表及AIMS65量表中的各项评估指标并不具有针对上消化道出血的特异性，如血压、心率、白蛋白等，能否将两量表尝试应用于非上消化道出血病人风险评估是一个有待验证的问题。

2.2 出入院标准化指导作用 美国的一项调查研究结果显示：上消化道出血作为一类常见疾病，曲张性静脉出血与非静脉曲张性出血病人单次住院的人均费用分别为6 612美元和3 402美元，若伴有并发症则费用相应上升[31]，花费较大，给国家和病人带来较大的经济负担。该疾病易复发的特性易导致医疗资源紧张，为促进医疗资源的合理利用，避免过度占用与浪费，及时准确地判断病人是否需要住院接受治疗和治疗后是否达到出院标准则显得非常重要。

Forrest分级评分量表作为判断病人病情及预后的黄金标准，对病人的出入院判断具有严格意义上的指导作用，但该量表的使用只能依赖于内镜检查才能实现，必然给低风险病人带来不必要的痛苦，若将该量表用于病人出院评估，难免引起病人的反对。Rockall再出血和死亡危险性评分量表同样涉及内镜检查结果，与Forrest分级评分量表具有同样的使用限制。2009年Stanley等[19]通过前瞻性研究676例上消化道出血病人发现：105例GBS评分为0分的病人未接受止血治疗，且未出现死亡病例，处于低风险级别，仅接受非住院治疗即可。然而，LeJune等[32-33]认为GBS≤2分可作为判断病人为低风险的临界值。GBS临界值的问题一度成为各国专家研究的重点。2010年，Srirajaskanthan等[20]在研究中比较分析了GBS取不同临界值时的灵敏度与特异度后发现：当临界值为0分或1分或2分时，灵敏度均为100%，特异度最低为43.6%，随灵敏度的下降而上升，临界值为2分时，特异度为60.6%。2015年，Laursen等[26]通过GBS不同临界值的比较分析发现：若GBS≤2分为临界值，特异度最高(48.9%)，灵敏度为97.6%，仍高于95%，且入院病人数可降低15%～20%，但3%非住院病人将错过止血治疗或面对死亡。尽管GBS的临界值存在争议，但分值变动范围较小(0分～2分)，灵敏度均高于95%，特异度的波动范围则较大。

2011年，中国医师协会急诊医学分会制定的《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》中将GBS量表的临界值定为6分，即评分≥6分可视为高危人群，需要接受住院止血治疗[34]，2015年邵颖等[35]的研究认为以6分为临界值可以用来区分老年急性非静脉曲张性上消化道出血病人的高低危风险，灵敏度为94.9%。2007年，我国台湾的一项研究使用单盲法回顾性分析长庚纪念医院急诊科354例急性非静脉曲张性上消化道出血病人，发现以GBS=0分为临界值时，246例高风险病人中的245例病人被准确评估(灵敏度99.6%，特异度25.0%)，被排除在外的唯一病人未接受输血治疗，且未出现再出血或死亡等不良结局，PRS与CRS对病人是否需要接受止血干预的灵敏度均明显低于GBS[36]。2014年禇慧春[37]回顾性分析316例国内病人的资料后认为GBS在我国使用临界值应为2分，灵敏度可达99%。由此可见，GBS临界值在我国甚至亚洲人群仍处于较大范围(0分～6分)波动，需大样本资料提供数据支持。

此外，Yaka等[38]通过数据分析发现：当GBS量表与AIMS65量表均以0分为临界值时，GBS量表将254例病人中的16例纳入低风险组，其中2例病人实际为高风险病人，AIMS65量表将101例病人纳入低风险组，其中34例实为高风险病人，两者的灵敏度存在显著差异(99.8%与77.6%，P<0.01)，故认为低风险病人的评估应更相信GBS的评估结果。然而，Chandra等[39]回顾性分析171例因上消化道出血的急诊入院病人，发现GBS与CRS相比，对病人是否可以出院的作用并无优势。由于Chandra等[39]的研究采用回顾电子病历资料的方式进行数据收集，导致样本选择仅限于单中心、高危风险病人，且该中心对于内镜使用标准与其他机构存在差异，故该研究结果的可信程度有待进一步证实。

由于量表灵敏度随临界值的增高而降低，被错误地认为处于低风险的病人比例将随之增高，鉴于目前已有的研究成果，为保障病人的切身利益，认为可将GBS应用于我国社区医院或门急诊病人筛查，作为判断消化道出血病人是否入院的评估工具之一，也可将该量表融入上消化道出血治疗标准化路径，形成病人出院判断标准，促进医疗资源的合理利用。

2.3 内镜检查需求评估 关于病人是否有必要接受进一步内镜检查，我国香港的一项前瞻性研究给予较为可信的临界值，即GBS≥1分时，病人应进一步接受内镜检查[40]。这一研究成果被2011年亚太地区非静脉曲张性上消化道出血专家共识意见采纳作为亚洲人群是否需要接受内镜检查的评判标准，即评分≥1分的病人有必要接受内镜检查[41]。而PRS量表作为CRS量表的简化版，对内镜检查需求预测能力并不理想[40,42]。

2.4 止血措施的需求评估 上述量表均可以用于评估病人是否需要接受止血干预，如输血、内镜相关手术、外科手术等，Blatchford等[6]认为GBS对病人是否需要接受止血治疗的预测能力优于Rockall再出血和死亡危险性评分量表，主要原因在于GBS量表的研制目的是病人是否需要接受治疗。2011年，Stanley等[43]对1 555例上消化道出血病人的评估与治疗进行前瞻性资料分析发现：GBS对输血需求的预测能力优于PRS(AUROC为0.944，0.756，P<0.000 05)和CRS(AUROC为0.935，0.792，P<0.000 05)。Bryant等[42]通过2年的跟踪调查证实GBS对输血或手术的预测能力均优于CRS，与Blatchford等[6]的研究结果相一致。

由于GBS量表的评估项目不涉及内镜检查结果，仅需要简单的体检、血液化验结果和病史即可进行评估，内容简单，且敏感性高[19]，受到国际上广泛认可。另一仅包含客观指标的AIMS 65量表对于病人是否需要接受止血治疗的预测效度与GBS基本一致[38,44-45]。目前，GBS量表已经被引入到我国使用，但由于该量表基于欧美人群研制，在我国使用的效度仍有待进一步验证。

2.5 再出血与死亡风险预测能力比较分析 再出血与死亡是消化道出血病人住院期间可能发生的非常严重不良事件，两者存在显著相关，Spearman相关系数为0.17[46]，再出血的发生是造成病人死亡风险高的主要原因之一，极有可能给病人带来严重的焦虑与恐惧等不良心理反应或生理反应。故而再出血与死亡风险评估对于及时采取预见性护理干预，切实降低再出血的发生率和死亡率具有极其重要的指导作用。 2009年，Kim等[46]将Forrest分级评分、CRS、The Baylor出血积分、CSMCPI，GBS量表进行比较分析发现：Forrest分级评分量表对于急性非静脉曲张上消化道出血病人再出血和死亡风险的综合预测能力最高(灵敏度分别为71.43%、85.00%，特异度分别为50.49%、50.43%)；CSMCPI的再出血阳性预测值最高(阳性预测值为19.05)；CRS对死亡风险阳性预测值相对较高(阳性预测值为13.25)；GBS再出血风险预测灵敏度较高(灵敏度为94.29%)，但特异度与阳性预测值均较低。该研究者认为内镜检查对于预测病人的再出血与死亡风险具有显而易见的价值，但实验室检查结果对于死亡风险的预测具有非常重要的作用，与Forrest分级评分量表相比，尽管CRS量表包含临床检查结果与内镜检查结果，但其对死亡与再出血的预测能力反而较差，可能与病例样本等因素偏倚有关。

2013年，我国台湾学者通过为期1年的前瞻性研究发现：GBS(临界值=0分)，PRS(临界值=0分)，CRS(临界值=2分)3个量表对于病人再出血评估的灵敏度均为100%，灵敏度较高可能与该量表的临界值选取较低有关，也因此3个量表的特异度均不高，处于1.10%～6.46%，且3个量表AUC值(0.674，0.602，0.621)均低于0.7[47]，表明预测效度不佳。

Dicu等[48]对229例上消化道出血病人进行为期60 d的前瞻性观察发现：CRS对病人再出血风险预测存在不足，但可以用于评估高风险病人的60 d死亡风险。Stanley等[43]认为：GBS与PRS和CRS对院内死亡的预测效度一致。而近期的研究发现：CRS与PRS仅对曲张性上消化道出血病人再出血及院内死亡风险的综合预测水平较高(AUC为0.80和0.76)，3个量表对非曲张性上消化道出血病人的预测能力都不理想[28]。差异产生的原因可能与不同研究关于再出血判断的标准不同，样本的纳入标准差异，如年龄范围、有伴发疾病的病人是否被纳入、病人是否在入院24 h接受急诊内镜的检查、国别差异等有关，导致量表灵敏度及AUC值出现波动。

2013年，Hyett等[44]回顾性分析278例上消化道出血病人发现：AIMS 65量表比GBS量表能够更好地预测病人院内死亡风险(AUC为0.93和0.68，P<0.001)，AIMS 65评分≥2分可作为该量表预测病人再出血与死亡风险的临界值。该研究与Abougergi等[45]的结论(AUC为0.85和0.66，P<0.01)基本一致，但Abougergi等认为AIMS65量表评估死亡风险的临界值应为3分。近期一项前瞻性研究发现AIMS 65量表对病人院内死亡风险的预测作用与GBS相比无明显优势(AUC为0.81和0.85，P=0.342)[38]。尽管研究结果存在一定差异，但AIMS 65量表院内死亡风险AUC值均高于0.8，处于较高水平，对死亡风险的预测具有较高的效度，可用于上消化道出血病人在院治疗期间死亡风险和再出血的评估与预防，有效促进病人的安全管理。

3 结论与展望

上消化道出血作为消化道常见急症，极易引起病人产生焦虑、抑郁、恐惧等负面情绪[49]，再出血的发生给病人的生命安全带来严重威胁，为促进病人安全管理，简单有效的评估工具受到医务工作者广泛关注。尽管目前众多上消化道出血风险评估量表已被证实具有良好的信度与效度，但量表的临床使用仍不理想，原因可能在于评估工具的选择存在矛盾有关。各量表的研制方法及评估条目的不同，直接导致量表的评估主要目的存在不同。如CRS量表旨在评估病人死亡与再出血风险，GBS量表用于评估病人临床止血干预需求，AIMS 65量表主要用于评估病人的院内死亡风险与住院时长等。尽管风险评估量表的使用已得到拓展，但仍难以判断哪一量表具有全面优势。内镜检查作为一项准确度高的评估内容是否必须出现在评估条目中曾引起争论[50]。尽管2010年ICON-UGIB[1]中提出应尽量在病人入院24 h内实施消化内镜检查，但由于客观条件限制或病人病情进展等原因，易导致内镜操作难以达到指南要求，故不含内镜检查结果的评估量表，如GBS量表或AIMS 65量表可作为辅助判断工具进行评估。也可将GBS量表与AIMS 65量表应用于社区医院或基层医院。其中，AIMS 65量表借助首次检查结果能够有效评估病人院内死亡风险，可被应用于新病人入院前期。

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(本文编辑李亚琴)

Research progress on upper gastrointestinal bleeding risk assessment scale

Zhao Yu’e,Zhu Xiuqin

(Tongji Hospital Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

This article introduced the current research progress on international and domestical use of the upper gastrointestinal bleeding (UGIB) risk assessment scale in aspects of endoscopy,bleeding demand,rebleeding and death risk assessment,in order to provide references for establishing the scientific,comprehensive and suitable assessment scale for people in China further.

upper gastrointestinal bleeding;risk assessment;rebleeding;endoscopy;prognosis;scale

赵豫鄂，护师，硕士研究生，单位:430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院；朱秀琴(通讯作者)单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院。

R473.57

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.07.003

1009-6493(2017)07-0775-07

2016-02-27；

2017-02-14)

引用信息 赵豫鄂，朱秀琴.上消化道出血危险性评估量表的研究进展[J].护理研究，2017，31(7)：775-781.