多种建模方法在医生工作满意度评价方案设计中的应用研究*

2017-03-09张利平唐云锋李望晨刘建明

中国卫生统计 2017年1期

张利平唐云锋李望晨△ 刘建明

在文献回顾和专家征询基础上，用Delphi法从4个满意维度，筛选26个医生工作满意度指标，经征询、研讨后计算主观权重，经数据分布计算客观权重，以组合权重体现指标差异。由线性求和法、TOPSIS法和灰色关联法建立集结模型，由物元分析法建立满意度评判模型。方法相关性有统计学意义，原理分析、使用条件及结果比较有借鉴价值。

张利平1,2,3唐云锋1,2,3李望晨1,2,3△刘建明1,2,3

目的以医生工作满意度综合评价研究为视角，以多种方法探讨建模方案。方法以Delphi法筛选指标，以AHP法和熵权法计算组合权重。以三种经典方法建模并比较差异，由验证物元分析法分析性能特点。结果从四个维度细化指标并计算组合权重，传统方法适于群体科室相对排序，物元分析法适于单个科室独立评判和群体相对排序，结果相关性有统计学意义。结论传统方法有代表性，物元分析法有新颖性。性能比较基础上对于类似研究也有参考意义。

医生工作满意度综合评价模型设计比较研究

医生作为特殊职业群体，其工作满意度受复杂因素影响，如诊疗方案不确定、患者服务期望过高、医疗行业竞争待遇落差感、技术层次强负荷付出、工种科别间环境差异、事业晋升空间与发展前景等。医生满意度易对医疗工作效率和服务质量产生影响，由此开展管理者满意度评价研究有实际意义。以下从方法学研究问题入手，构建医生工作满意度测评指标体系，在方法学视角下设计多种建模方案并论证其适用性差异。

指标体系构建

在文献复习与专家访谈基础上初选并形成指标条目池，包括4个维度及35个隶属指标[1-3]。然后组织Delphi法征询专家意见，以便继续实施优化、补充和约简工作，删除无意义指标，替换或引入若干新指标。遴选专家32人将初选指标体系制成调查问卷发送专家审阅论证，充分发挥其理论分析、实践经验和主观认识作用，由Likert7级量表按重要性独立打分，删除或替换个别指标，适时变更指标名称或添加新意见。在经验基础上形成群决策结论更有效。第一轮征询以后再次集中反馈，经两轮次调研后增补、约简，最终修订意见渐趋一致，指标体系优化后包括26个二级指标。用层次分析法将指标内涵比较(专家主观意见取均值)填入判断矩阵，一致性检验后计算指标权重。从5个维度计算权重，指标体系和权重见下文。

指标体系应体现独立性、特异性、全面性、代表性和可操作性，将其制成测评量表并作信度、效度检验。以某市3所综合医院在岗医生为调查对象，尽量保证科室、年龄、职称和性别群体代表性，由Likert10级量表满意度自评后现场回收数据，发放问卷350份，有效回收率93.4%。经计算Cronbach′s α系数分别为0.912,0.876,0.882,0.904。接下来以结构方程模型(SEM)检验量表效度[4]，4个维度作为潜变量，二级指标作为测量变量，计算维度与二级指标间因子载荷关系，借助AMOS软件实现。

实例验证

以某医院医生工作满意度综合评价算例为载体，将以上指标体系重新制定测评量表；以自评问卷收集测评数据，以多种方法探索建模方案流程并验证对于实际问题的适用性。

选择骨科、妇科、产科、神经外科、普外科、口腔科、儿科和中医科共8个科室(K1～K8)为对象，对各科室全体医生进行满意度测评，在量表中给出二级指标释义并解读测评标准，统一培训调查员指导医生客观作答，由测评数据计算每个指标均值，见表1。

各指标以Likert10级量表收取数据，有些指标如技术挑战c32、强度负荷c33、职业风险c43等均已同向赋值并转化为高优指标，指标分数越高说明工作满意度越高。

多种建模方案及评价

综合评价问题在医疗质量、绩效考核、满意度等卫生工作中常见，如加权求和法、TOPSIS法和灰色关联法等代表技术[5-7]。测评数据按指标集结合成后寻求科室间满意度相对位序，不须事先拟定优劣等级标准。近年来又出现物元分析法，需要预先设定划分等级，将所有指标与等级值关联后合成特征值。经典域等判定标准是关键环节，对单个科室实施建模过程，精确划分等级类别，不同于传统方法群体间相对排序方式。以下分别建模并进行比较。

1.线性求和法。n为科室数、m为指标数，数据组成满意度测评矩阵(xij)n×m。以科室Ki为例，所有指标加权求和为Zi=∑jwj,按Zi对所有科室从各种维度进行相对排序，见表2。

表1 满意度测评指标体系及数据资料

表2 8个科室加权总分及相对排序

表3 8个科室相对距离及相对排序

表4 8个科室综合关联度及相对排序

4.结果比较。三种集结方法建立模型，根据满意度测评数据计算“加权总分”、“相对距离”或“综合关联度”，分别制定相对排序依据。算法原理不同引起结果差异，由排序结果计算Spearman等级相关系数，发现彼此相关性有统计学意义，见表5。

表5 3种传统方法结果相关性分析

5.物元分析法。同样构建满意度测评数据矩阵(xij)n×m。设c1,c2,…,cm为指标，对其划分相同等级Nj,j=1,2,…。假设Xji=分别为指标ci关于等级Nj的经典域,Xpi=为节域,∪j⊂。指标ci测量值xi关于等级Nj的灰色关联系数Kj(xi)：

Kj(xi)=ρ(xi,Xji)/(ρ(xi,Xpi)-ρ(xi,Xji)),xi∉Xji;Kj(xi)=-ρ(xi,Xji)/(bji-aji),xi∈Xji;其中ρ(xi,Xji)=|xi-(aji+bji)/2|-(bji-aji)/2;ρ(xi,Xpi)=|xi-(api+bpi)/2|-(bpi-api)/2。

满意度等级共有5个(“较差”,“合格”,“中等”,“良好”和“优秀”)，鉴于所有指标均用10分制方式打分，现将指标经典域和节域规定为<0,6>,<6,7>,<7,8>,<8,9>和<9,10>。

以儿科为例，4个维度分别建立满意度模型，将测评数据单独纳入建模过程，给出等级评判标准(经典域)，将数据先转化为等级关联系数后，再在同维度内将指标加权合成，计算合成儿科医生工作满意度等级关联度和特征值，见表6。

表6 在4个维度下综合关联度及特征值(以儿科为例)

特征值就是待判定精确等级值，可用于分析儿科医生的工作满意度，主观感知和关系支持维度下特征值为3.774、3.916，满意度处于良好偏下“4-”；工作回报和发展前途维度下特征值为3.444、3.260，满意度处于中等偏上“3+”。

物元分析法不仅可以从不同维度对某科室进行比较，也可以从同一维度进行科室间比较。以下围绕8个科室从4个维度分别建立满意度模型。同样，将测评数据转化为关联系数，继而加权合成关联度与特征值，将特征值用作决策依据。结果见表7。

表7 8个科室等级特征值及相对排序

将物元分析法与3种传统方法进行结果相关性分析，结果有统计学意义，见表8。

表8 物元分析与3种传统方法相关性分析

结论与讨论

传统方法适于大量对象指标合成及群体排序，建模方案须以群体对象参与为前提。物元分析法中经典域是须预设的标准，算法原理、使用条件和性能特点不同于传统方法，关联系数反映指标数据与等级间密切程度。应用时针对多个对象，须将其分别独立纳入评判过程，特征值也可用于群体间比较。评价者有必要从原理剖析适用性，解读结果并指导决策。

以上建模方法均有应用价值，实施条件及导向意义有差别。研究者应兼顾标准制定复杂性，经典域在指标类型或属性较复杂时需要专家论证成本，除外，还要考虑待评对象数目(单个或群集)、指标数据资料形式(等级或数值)、评价结果体现形式(排序或分类)等各种实际情况，从卫生工作实际问题出发，经方法论证和适度取舍后，科学设计建模方案。

从比较意义上，物元分析法有应用新颖性，传统方法有广泛代表性。如果有条件制定指标体系等级划分标准，并对给定对象实现等级评判分类，则选择物元分析法；如果只对指标体系进行无量纲化预处理，则以传统方法对多对象集结计算后完成相对排序或择优。

[1]高菲,赵雪,李皙睿,等.辽宁省医生工作满意度及其影响因素分析.中国医科大学学报,2013,42(9):847-849.

[2]王文星,马利,徐雅.医务人员工作满意度调查研究综述.医学与哲学,2014,35(4):34-35,42.

[3]魏裕涛,庞玉思,黄佳雷,等.广东省乡镇卫生院医务人员的工作满意度现状调查.中国卫生统计,2015,32(2):82-85.

[4]张宜民,冯学山.公立医疗机构医生工作满意度结构的验证性因素分析.中国卫生统计,2011,28(1):29-31.

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[6]李望晨.医学综合评价设计合理性论证与适配对策研究.中国卫生经济,2014,33(2):66-68.

[7]李望晨.可拓关联分析法在医疗质量综合评价建模设计中的应用.中国卫生事业管理,2014,(9):652-653,658.

(责任编辑：郭海强)

*国家自然科学基金(7137318)；教育部人文社科课题(15YJCZH087)；山东统计科研项目(KT16230，KT16231)；中华医学会医学教育项目(2016A-RW007)；山东卫计委项目(2014WS0460)

1.潍坊医学院公共卫生与管理学院(261053)

2.“健康山东”重大社会风险预测与治理协同创新中心