基于案例+循证思维驱动的研究生医学统计学教学改革*

滨州医学院公共卫生与管理学院卫生统计学教研室(264003) 王 玖 韩春蕾 孙红卫 胡乃宝

基于案例+循证思维驱动的研究生医学统计学教学改革*

滨州医学院公共卫生与管理学院卫生统计学教研室(264003) 王 玖△韩春蕾 孙红卫 胡乃宝

目前，医学研究生特别是专业学位研究生的医学统计学教学面临两大问题：一是学习时间短、学时数少。根据国务院学位委员会《关于印发临床医学、口腔医学和中医硕士专业学位研究生指导性培养方案的通知》要求[1]，临床轮转培训时间应不少于33个月，即研究生实际课程学习时间最多2个月；而且通知要求研究生阶段必须进行专业基础课、专业课和选修课的教学，内容应涵盖人文素养、临床科研方法、公共卫生、法律法规等类别课程，其中重要一环是医学统计学知识的学习。二是学生大学阶段虽学习过医学统计学基础，但掌握程度参差不齐。研究生医学统计学教育既不能重复本科阶段教学内容，也不能完全脱离本科阶段教育。如何在这种形势下进行教学是很大的挑战。笔者在这种新形势下进行了基于案例+循证思维驱动的研究生医学统计学教学改革初步尝试，现报告如下。

循证思维观

循证思维观即遵循证据的思维观念，循证的思想自古便有之。随着医学科学的发展，不断赋予医学循证以新的内容和方式，以加快医学科学的发展[2]。一切科学研究皆因问题而产生，循证科研要求充分利用当前可得到的此前所有最好的外部证据，若无合适可得的证据可通过进一步研究创造证据，并充分结合研究者的经验、学识和研究对象的特性帮助解决问题，并对解决效果进行评价，评价的结果又可作为新的证据去完善解决问题的过程，如此反复循环，最终近乎圆满地解决好问题，止于至善。

科研过程中的循证思维

科研基本程序包括选题、设计、实践、统计分析、总结概括等5个基本环节，而一个完整的医学研究课题设计，又必须包括如下内容：拟探索和解决的医学问题以及明确而具体的目标、科学假说及其依据、设计方案和技术路线、人员和经费、必要的信息及条件保障。整个研究设计就是围绕着如何验证假说而进行的，整个研究过程也是寻找证据证明假设的过程。如何保证证据的科学性和合理性，循证医学的循证思想为我们提供了良好的思维方式。下面分别从观察性研究和干预性研究两方面举例分析循证思维在医学科研过程的重要作用。

1.观察性研究的循证实例—吸烟与肺癌的关系研究

第二次世界大战后不久，英国的Doll和Hill 两位爵士领导了关于吸烟与肺癌的创新性研究[3]。1948年4月与1949年10月期间，他们向伦敦20所医院的709位肺癌住院病人询问有关他们吸烟的问题；与此同时，针对每一位肺癌病人，他们在同一所医院寻找一位同性别、年龄差别不超过5岁的非癌症病人作为对照，询问同样的问题。通过病例组与对照组吸烟量的比较，发现病例组吸烟量较大。这是流行病学上所谓的病例对照研究。因为既往的信息是通过回忆得到的，不可避免存在回忆偏倚，这样证据力度就较低。为排除这一点，1951年11月，Doll 和 Hill又进行了一项更大规模的前瞻性队列研究。他们向所有注册的英国医生约60000人发出关于吸烟的问卷，收回约40000份。然后，通过死亡登记获取他们的死亡和死亡原因等信息。1964年，他们报告了10年追踪的结果：对应于从未吸烟、每天1～4支、5～24支和25支或更多的吸烟数量，英国男性医生的肺癌死亡率分别为0.07‰、0.57‰、1.39‰和2.27‰。从而得出吸烟是肺癌的危险因素的结论。

但该结论遭到了两位著名统计学家 Fisher和Berkson的反对。Berkson认为，吸烟能提高多种死因的死亡率，这一点不可理解。除非有证据说明吸烟对整体健康有害或加速老化，不然，可怀疑这类研究中对照组的选择、吸烟资料的搜集等可能存在偏倚，从而导致吸烟提高多种死亡率的假象。Fisher认为，已有的大量研究不能排除遗传因素。也许具有某种遗传因素者既爱吸烟，又易患癌，而无此遗传因素者既讨厌吸烟，又难以患癌。若果真如此，戒烟并不能摆脱癌症。

为回答上述问题，需要进行寻求证据的深入研究。为排除遗传因素的影响，瑞典进行了双生对研究，他们调查了一方吸烟、另一方不吸烟的双生对。结果表明，排除了遗传因素，吸烟是慢性支气管炎危险因素。但是，慢性支气管炎毕竟不是肺癌，证据力度还不够；瑞士进行的21年的双生对队列研究中[4]，吸烟和不吸烟发生肺癌的相对危险度RR男女分别为19.7(95%CI9.1～42.7),5.1(95%CI3.0～8.7)；芬兰[5]12年的双生对队列研究吸烟与不吸烟死亡相对危险度RR=13.0(P<0.01)。

从吸烟与肺癌关系的研究过程可以看出，循证思维一直贯穿其中，而且证据质量在不断提升，证据力度在不断加大。另外，为排除环境、生活行为等因素的影响，将logistic回归分析方法引入双生对研究排除混杂因素影响，结果将更可靠。

2.干预性研究循证实例—胃溃疡方剂是否有效

某医生称自己的一方剂能有效治疗胃溃疡。证据是曾给某胃溃疡病人用这种药物，一年半后痊愈。该方剂对胃溃疡是否真的有效？显然，仅仅给某一胃溃疡病人用这种药物有效不能说明该药有效，因为例数太少，无法排除偶然性而导致证据不足；但是例数增多，比如治疗20人，16人有效，依然不能证明药物的有效性，因为无法排除机体自我修复等因素。导致患胃溃疡的因素很多，生活习惯是不可忽视的因素。胃溃疡病人得病前可能生活饮食不规律、酗酒等等；得胃溃疡之后因胃难受，可能会迫使患者改变生活习惯。一年多后，胃溃疡减轻乃至痊愈是药的作用还是人体的自我修复功能引起，说不清楚。本问题的核心是缺少标准常规药物的对照，由此处可引出医学科研设计的讲解学习。

假如分别用该试验方剂与标准胃溃疡药物治疗，依据科研设计的对照、随机、重复(样本量)基本原则，遵循研究的基本要素问题如病人入选标准等等，试验得到的结果如表1所示，能否说明试验方剂疗效优于标准治疗药物？

表1 两种药物治疗胃溃疡患者的疗效情况

还不能，还得看证据！即使按照对照、随机、重复(样本量)原则进行设计，也未必一定能保证试验时两组影响治疗结局的因素如病情、病型、年龄、性别等一致，需要进行基线水平的考察，检验他们是否具有可比性。若基线一致，得到表1的结果还不能得出试验方剂优于标准胃溃疡治疗药的结论，因为还要看是否存在偶然性(随机误差)，还需要统计处理，由此可引出假设检验等一系列知识的讲解学习。从该案例中可以体会到循证思维，为了得到更好的证据，设计、实施的严密性在不断提高。另外，还不能仅仅看疗效，还需要考察两种治疗方式的安全性，由此引申出安全性评价问题。

案例+循证思维驱动的教学效果

医学统计学是获取医学科学研究最佳证据的必要工具，研究生对这门课程均表现出了较为浓厚的学习兴趣和应用需求[6]。但近几年因各种原因致使我校研究生医学统计学课时设置比较少，仅有36学时。在学时如此少的情况下，我们积极探索研究生教学的新途径，如案例+任务驱动法的医学统计软件教学等[7]。近年来我们尝试采用基于案例+循证思维驱动的医学统计学教学方式，设置了医学统计学概论、医学科研设计、统计描述、正态分布及其应用、参数估计与假设检验、SPSS软件基础、两样本定量资料的比较、多独立样本定量资料的比较、定性资料的比较、直线相关与回归、多重线性回归、随机区组设计资料分析、析因设计资料分析、交叉设计资料分析、重复测量设计资料分析、logistic回归分析、生存分析、meta分析、多元统计分析方法简介等内容。采取多种教学方式和手段，以基于案例+循证思维驱动，在教学过程中挑选实际案例应用于整个教学过程，在循证思维驱动下步步深入进行统计分析，从而完成统计工作的设计、收集资料、整理资料、分析资料乃至结果表达的整个过程。课程结束后，通过课程考核、研究生座谈会及课程问卷调查，反映出学生掌握较好、满意度高、效果好。

总之，加强循证思维下的教学可使学生形成良好的辨证思维方式，建立重证据的科学思维方法。通过该教学方式的初步尝试，可在学时较少的情况下提高学生统计理论与方法的系统化和统计分析的实战能力，培养研究生良好的循证思维观，强化科研的严谨性和科学性。

[1] 关于印发临床.医学、口腔医学和中医硕士专业学位研究生指导性培养方案的通知.学位[2015]9号.http://www.gov.cn/xinwen/2015-06/18/content_2881396.htm

[2] 孙荣国.我国循证医学发展应特别注意的几个问题.现代预防医学,2007,34(13):2527-2529.

[3] 方积乾主编.医学统计学与电脑实验.第3版.上海：上海科学技术出版社，2006.3

[4] Floderus B,Cederrlof R,Friberg L.Smoking and mortality:a 21-year follow-up based on the Swedish Twin Registry.Int J Epidemiol.1988,17(2):332-340.

[5] Jaakko Kaprio,Markku Koskenvuo.Twins,smoking and mortality:a 12-year prospective study of smoking-discordant twin pairs.Soc Sci Med.1989,29(9):1083-1089.

[6]王陵,李婵娟,夏结来,等.医学研究生对医学统计学的认知态度、教学感受和应用需求调查分析.中国卫生统计，2015，32(3)：396-400.

[7]王玖,孙红卫,韩春蕾,等.案例+任务驱动法在医学生统计软件教学中的应用.中国卫生统计，2012，29(1)：153-154.

(责任编辑:邓 妍)

2014山东省研究生教育创新计划立项课题(项目编号： SDYC14002)；中华医学会教育分会和中国高等医学教育专业委员会医学教育研究立项课题(2016B-KC029)

△通信作者：王玖，E-mail:mswj@163.com