密切值法视角对四川省医疗机构发展概况的综合分析

2017-03-09张瑞华孙渤星何思长赵大仁

中国卫生统计 2017年1期

张瑞华孙渤星何思长赵大仁

1.建立原始数据表

张瑞华1孙渤星2何思长1赵大仁1

全国基层医疗卫生机构收入下降明显，且门诊和住院收入已出现“双下降”，所提供的医疗服务比例逐年减少，三级医院则突飞猛进[1]。从服务量或经济收入得出的结论虽难免偏颇，但也能反映一定的实际情况。2016年，某些省市率先颁发公立医院综合改革方案，并提出“到 2017 年，一级及以下医疗机构就诊比例明显提高”[2]。在此背景下，笔者以密切值法对新医改以来四川省三类医疗机构运营状况进行综合比较，求出密切值，以期分析出各类医疗机构在新医改后的变化情况，并结合访谈探讨其原因，为基层医疗机构的进一步发展和分级诊疗制度建设建言献策。

资料与方法

1.资料来源

依据四川省2008-2014年卫生统计年鉴，选取全省21个市州医院、社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院(2014年分别为1822家、928所和4575家，详见表1)三类医疗机构历年各项指标的汇总数据，作为基础数据，进行密切值计算。

表1 2008-2009年四川省三类医疗机构数

2.研究方法

密切值法多用于效益评价、公共卫生和医疗工作质量管理等多个领域[3]。本文依据已有同类研究文献[4]，参考专家意见，选取年鉴中三类(医院、社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院)医疗机构平均每机构的总诊疗人次数X1、每医师日均担负诊疗人次数X2、每医师日均担负住院床日数X3、病床使用率X4、次均诊疗费用X5、次均住院费用X6、收支结余X7、执业(助理)医师数X8、注册护士数X9、万元以上设备总价值X10、床位数X11以及总资产X12为综合评价指标(表2)。通过Excel 2007进行数据的整理汇总并计算密切值，分析三类医疗机构发展总体状况，并进行对比分析，概括四川省医疗机构发展概况。

分析结果

1.建立原始数据表

如表2所示，新医改以来，四川省各类医疗机构的12项指标均明显优于2008年，总诊疗人次数明显增长，其中医院增长了13.85%，社区卫生服务中心(站)(以下简称“社区”)增长了46.09%，乡镇卫生院(以下简称“乡镇”)增长了24.65%。其他11项指标也多以社区和乡镇增长幅度较大。2014年医院、社区和乡镇总诊疗人次数占全省总诊疗人次数分别为34.3%、4.86%和20.42%。表明新医改以来，各类医疗机构得到进一步发展，尤以社区和乡镇发展较快，但两者总体水平依然较低。

2.标准化处理

3.计算绝对距离与密切值

讨论与建议

1.新医改以来各类医疗机构发展态势总体良好

表5中三类医疗机构的密切值可发现，三类医疗机构的密切值均以2008年最高，新医改后逐年降低；

表2 2008-2014年各类医疗机构12指标变化情况

*：表中机构类别1、2、3分别为医院、社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院3类医疗机构。

表3 各类医疗机构12项指标的标准化值(仅以医院为例)

*：由于3类医疗机构12项指标数据较多，且计算方法一致，此处省略另外两类机构数据。

表4 各类医疗机构12项指标最优点和最劣点

表5 各类医疗机构绝对距离与密切值

从服务量来看，基层医疗机构的服务量明显增长，医院的总诊疗人次数占比从46.83%逐渐下降到34.3%，社区从2010年的3.6%逐渐上升到2014年的4.86%，说明新医改以来各医疗机构发展态势总体良好。但值得注意的是：医院和乡镇卫生院密切值7年持续走低，而社区虽从2008年的10.36下降到2014年的0.02，但在2010年C值下降率逐渐下降，表明社区发展速度与前两年比有所降低；而医院和乡镇卫生院均在2010年和2012年出现的转折。同时，社区和乡镇卫生院的C值总体下降速度微弱于医院，加之医院和基层医疗机构前期的差距，让公众感受到两者差距无明显改变。因此新医改以来基层医疗机构总体上处于发展态势，但由于基层底子较薄，成长起来还需要一段的时间。

从表2可以看出，三类医疗机构变动最大的指标主要有(括号内为变化率)，医院:收支结余(217.17%)、次均诊疗费用(92.45%)；社区:收支结余(346.08%)、万元以上设备总价值(194.84%)；乡镇:万元以上设备总价值(273.57%)和次均诊疗费用(158.42%)，且以上指标多以2010年和2012年变动最大。结合在某市医联体调查研究时对基层医疗机构管理者和卫生行政部门的访谈，普遍认为，基本药物制度和收支两条线管理制度对基层影响较大。从两项政策的实施时间段，考虑到政策效果的延后性，认为医疗机构C值出现转折与上述两项政策有联系。

2.基本药物制度弊端须引起重视

基本药物制度和药品集中招标采购政策实施的初衷是切断商家与医院的利益链，破除“以药补医”。在政策的实施初期也展现出较为明显的效果。有研究表明，基于DEA计算所得的2010年四川省实施基药制度的15个县区的平均综合效率值为0.908，分值相对较高[4]。四川省公立医院门诊药费占医药费用的比重也从2008年的45.86%下降到2014年的43.4%。说明2010年四川省的基本药物制度实施效果比较显著[5]。

2011年至2014年，四川省医院类别的医疗机构无论是在政府财政补助还是医疗收入上均明显增加，而基层医疗卫生机构尤其是社区卫生服务中心(站)从2013年开始各项收入均出现明显的负增长，且药品收入的下降率显著快于政府财政补助收入的下降率，一定程度上说明基本药物制度下政府财政补助不够及时。结合访谈得知，一方面，基药品种遴选主要基于专家经验，设置不够科学，调整不够及时，“用不上”与“不够用”的现象并存。分级诊疗制度下，上级医院转向下级医疗机构的患者无法买到新药、特药，造成基层患者的流失。另一方面，实施药品“零差率”后，一些地方实施分级财政补助或者多方筹资补助，加大了政府的压力，尤其是财政相对困难的地区。造成个别地区补偿不足或不及时，影响医疗机构资金周转和运营状况，最终造成基层基本医疗卫生服务功能萎缩，加剧“看病难，看病贵”问题[6]。另外，集中招标采购本意是掐断药企和医疗机构之间的利益链，但实则是“假招标采购，真价格审批”。虽然各地文件中屡次强调要“明确采购数量，量价挂钩、带量采购、招采合一”，但由于药品集中招标采购机构既不是药品采购的实体，也不是药品的使用主体，且和药品的采购、使用和销售没有任何利益关系，难以确定药品的真实信息。在现实中，其实际是在审批并确定药品进入医疗机构的价格和资格，导致最后确定的药品价格走向虚高或虚低的极端，致使政府招标定价代替了市场形成价格。因此有必要调整药品定价方式，政府只管药品的零售价格，并由医保形成监督反馈，回归市场定价形式[7]。

3.基层医疗机构补偿机制和绩效管理有待完善

在推行基本药物制度，取消药品加成的同时，国务院办公厅2010年下发了《关于建立健全基层医疗机构补偿机制的意见》，明确提出要建立多渠道补偿机制，落实政府对基层医疗机构的多向补助，具备条件的地区可以实行收支两条线。各地补偿模式主要有政府全额补贴、多渠道多头补贴、以奖代补和收支两条线管理四种模式[8]。实施几年来，基层医疗机构的基药制度得到了很好推行，医院和药企的不正当利益得以断裂，基层医疗机构的公益性得以体现，定编定岗和财政养医制度较好地彰显了政府职能，基层医疗卫生服务体系也逐渐健全。

但是，基本药物制度和收支两条线制度推行后逐渐出现端倪，各地开始放宽实行收支两条线的要求并开始开展基层绩效改革。正是在财政养医和定编定岗制度下，使得个别地方政府财政压力较大，财政补贴不足或增长未跟上医疗机构发展需求，影响了基层医疗机构的资金周转，导致其运行困难。收支两条线管理下，医疗机构没有了收支结余，挫伤了医务人员积极性，最终导致基层医疗机构服务能力未得到有效提升。为了避免此种扭曲性激励机制的恶化，政府采取了绩效财政补偿机制，即按照医疗机构绩效高低进行财政补偿。然而，从根本上说，绩效为一种人事管理制度，收支两条线管理属于一种补偿机制，两种制度本身存在逻辑上的“相悖”和机理上的“冲突”[9]。通过绩效财政补偿机制弥补收支两条线管理制度的弊端犹如“抱薪救火”，造成制度运用欠妥。同时，基层医疗机构由于信息化不够完善以及考量指标不够科学全面，致使医务人员的绩效不能得到及时的收集记录以及反映，不能真实客观的体现医务人员劳动价值，对基层医务人员积极性提升不足，造成制度落实不够到位。

[1]章轲.调研结果:基层医疗机构收入下降[2014-07-01].(2016-02-26) http://www.yicai.com/news/2014/07/3987152.html.

[2]王波.太原：“试水”公立医院综合改革[2016-01-06].(2016-02-26) http://roll.sohu.com/20160106/n433614168.shtml.

[3]孙振球,王乐三.综合评价方法及其医学应用.北京:人民卫生出版社,2014:223-225.

[4]赵拥军,陈景武,唐军.主成分分析与因子分析法在医院管理质量综合评价中的应用研究.中国卫生统计,2006,05:403-406.

[5]赵云,许世华.财政养医体制下基层医疗卫生机构绩效管理制度的缺陷.中国卫生事业管理,2014,07:484-486+503.

[6]廖文,胡明,杨林.基于DEA的四川省基本药物制度绩效评价.中国卫生事业管理,2014,07:500-503.

[7]段文飞.基层医疗机构基本药物“零差率”政策补偿机制研究.黑龙江中医药大学,2012.

[8]刘旭宁.买方垄断、药品定价与我国制药产业研发投入.山东大学,2012.

[9]洪兰,王维,贡庆,等.我国各省基层医疗卫生机构基本药物补偿模式的比较.2013年中国药学会药事管理专业委员会年会暨“医药安全与科学发展”学术论坛论文集(上册).2013:7.

(责任编辑：张悦)

1.成都中医药大学管理学院(611137)

2.广元市中医医院病案统计科