探讨步进式案例教学法联合PBL教学法在临床实习教学中的应用

盛建龙，刘妮娜，许邦龙，吴继雄

（安徽医科大学第二附属医院，安徽 合肥 230601）

探讨步进式案例教学法联合PBL教学法在临床实习教学中的应用

盛建龙，刘妮娜，许邦龙，吴继雄

（安徽医科大学第二附属医院，安徽 合肥 230601）

临床实习是医学生走向临床工作的必经之路，对其毕业后能否成为高素质医学人才产生巨大影响。目前临床实习教学中存在学生学习积极性不高问题，影响了临床实习教学效果。步进式案例教学法联合PBL教学法，有利于提高临床实习教学质量。

步进式案例教学法；PBL教学法；临床实习

临床实习是医学教学的重要组成部分。这一阶段的教学质量对医学生毕业后能否成为高素质医学人才产生巨大的影响。因此，做好临床实习教学工作，提高临床实习教学质量十分重要。目前，临床实习教学主要以带教教师查房讲解为主，类似以授课为基础（LBL）教学法，学生被动学习讲授内容，参与度不高。此外，目前的医疗环境也限制了学生临床实践，这在一定程度上影响了临床实习教学质量。近年来，医学教育工作者尝试应用新的教学法改善临床实习教学质量，以问题为基础（PBL）教学法和案例教学法（CBL）在临床实习教学中得到应用[1～3]，但是这两种教学法均是单个时间点的教学，缺乏连续性，不能很好地反映疾病发生发展的动态演变过程。我们结合临床教学经验，提出步进式案例教学法联合PBL教学法，即在PBL教学法和案例教学法基础上，应用连续相关的案例分析，结合具体临床病例实施教学，这样更能体现疾病发生发展的动态过程。现将相关内容阐述如下。

1 临床实习常用教学方法

1.1 PBL教学法

针对目前临床实习教学中存在的问题，我国一些医学院校对临床实习教学模式进行了探索和改进，引入了PBL教学法[4，5]。PBL教学是一种以问题为基础、学生为主体的新型教学模式，采用问题式、讨论式和启发式等创新教育方法，将素质教育贯穿于课程教学，注重学生能力培养，将知识、能力和素质教育有机结合起来，极大地促进了学生综合素质培养和提高[6]。

PBL教学法给予学生单个甚至几个问题，虽然能加深其对知识点的理解和掌握，但对培养临床思维帮助不大，因为在日常疾病诊疗中，医学生面对的是尚不能明确是哪种疾病所导致的不适、临床症状或体征，单纯PBL教学不能充分调动学生的积极性、培养其临床思维。

1.2 案例教学法

案例教学法是理论联系实际，应用所学知识解决实际问题的教学方法。在医学教学中，由教师根据教学大纲要求和内容，以典型病例为教材，将学生引入具体的医学案例中，有助于提高临床教学质量，提升学生学习兴趣和临床实践能力[7，8]。由于案例教学法是以教师讲授为主，不能充分调动学生参与积极性，所以临床教学中，案例教学法一般与PBL教学法相结合。

1.3 案例教学结合PBL教学法

教师根据病例，提出相应问题，引导学生通过分析病例资料，结合所学医学知识探寻问题的答案。比如结合一个因胸痛症状入院的病例（疑似诊断：急性心肌梗死），教师提出问题：根据上述病史资料、查体、辅助检查，考虑哪种疾病的可能性最大？最佳治疗方案有哪些？提出问题后，学生通过所学知识进行分析、总结、归纳，将胸痛的常见病因与案例资料对照，分析最可能的病因及最佳治疗方案。通过这种方式引导学生积极思考，共同解决问题。与传统教学相比，案例教学联合PBL教学更能启发学生分析研究问题，有效解决课堂理论与临床实际脱节问题，帮助学生在有限的时间内建立科学的临床思维模式，学会研究和独立思考并做出判断，从而提高其面对复杂多变的临床情景时的决策能力和行动能力，充分调动学生学习兴趣，提高学生自学能力[9，10]。

这种教学方式也有其局限性，它强调某一个点的教学，忽视了疾病发生、发展、变化、转归的动态过程。医生看病，不仅要在短时间内诊断疾病，制订恰当的治疗方案，还要对此疾病的发生发展过程有充分的预见。比如，急性心肌梗死患者，在发病12小时内行急诊冠脉血运重建治疗，能缓解胸痛症状，缩短住院时间，改善心功能，但也有些急性心肌梗死患者，即使早期行急诊冠脉血运重建治疗，也会因梗死面积大，有可能发生心脏破裂、恶性心律失常、附壁血栓形成等不良事件。实习生在心内科实习时间有限，实习期间不一定碰到上述病例，这些知识只能通过自学掌握。所以迫切需要一个能动态反映疾病发生、发展、演变、转归的教学方法弥补上述教学方法的不足。

2 步进式案例教学法联合PBL教学法的优势

我们结合临床实习带教经验提出步进式案例教学法联合PBL教学法，在PBL教学法和案例教学法基础上，分析疾病动态发展过程。单纯案例教学法和PBL教学法就像一篇短篇小说，包含的内容较少、剧情简单；而步进式案例教学法联合PBL教学法就像一部长篇连载小说，通过预设的病情变化，提出新的问题供学生讨论、分析、总结，学生获得的知识量将进一步扩大，临床思维能力得到进一步提高。

如上文中介绍的拟诊急性心肌梗死的胸痛案例，在传统案例教学法联合PBL教学法中，经带教教师讲授、引导，学生结合所学知识及病例特点，应用临床思维方法，分析得出恰当的初步诊断和治疗方案。其他知识点可能需要以另一个案例分析题来呈现，这样带教教师工作量会增加，而呈现的知识点增加有限。

步进式案例教学法联合PBL教学法的案例安排，更能反映疾病发生、发展、变化过程。例如，在上述急性心肌梗死案例中，不光要让学生回答最可能的诊断是什么，还要让其回答为什么要考虑急性心肌梗死（急性心肌梗死诊断标准知识点）；提出胸痛除了考虑急性心肌梗死外，还有哪些可能的病因（诊断学胸痛知识点）；为什么不考虑其他原因所致胸痛（急性心肌梗死鉴别诊断知识点），如主动脉夹层动脉瘤（主动脉夹层疾病知识点）；如果不能完全排除主动脉夹层，还需要做哪些检查（主动脉夹层疾病诊断方法知识点）；如果确诊急性心肌梗死，目前最恰当的治疗除了药物外还有哪些治疗方案（急性心肌梗死治疗知识点）；如果医院没有急诊行冠脉内支架植入术的条件，还有哪些心肌再灌注治疗方案（溶栓治疗的适应证知识点）；溶栓治疗的禁忌证和反映溶栓再通的标准。针对一个病例不断提出问题，加深学生对相应知识点的掌握，并促进其思考、学习，有利于临床思维培养。

虽然有些学生查房时对上述知识点不能完全掌握，但会发现自己哪些知识点有所欠缺，课下会主动查阅资料寻找正确答案。通过这种一问一答模式，学生自然会将所学知识运用于临床问题分析中，从而锻炼临床思维能力，发现自身不足，并通过主动学习弥补。第二天，教师在学生发言完毕后，将上述案例串联讲解，学生的记忆会更深刻。

然而，这并非结束，急性心肌梗死患者入院后，不可能瞬间就康复出院，治疗过程中也有病理、病理生理学改变，疾病转归也各不相同。查房教学的第二天，可以提出一个虚拟的病情变化场景，比如该患者在用力大便时突然出现胸闷、呼吸困难，查体双肺遍布干湿啰音（急性心力衰竭表现）。此时提出问题：该病情变化是什么表现？为什么会出现此种病情变化？如何抢救处理？这样，可以把心力衰竭与心肌梗死联系起来，学生将知识点进一步联系归纳。第三天提出另一种虚拟病情变化。每天可以摸拟多个病例场景，在具体病例基础上，将疾病发生、发展过程中可能出现的病情变化生动地呈现给学生。

通过这种动态的教学，学生可以系统、连续地了解急性心肌梗死的发生、发展、治疗和转归过程，不仅有利于其知识点的掌握，还可以培养临床思维。

该教学法可以明显提高学生学习积极性，促进学生系统掌握疾病知识，提高疾病处理能力。结合一个病例不断举例分析病情，可以将一个疾病甚至数个疾病进行系统、动态讲解，帮助学生在较短的时间内掌握更多知识点。

综上所述，步进式案例教学法联合PBL教学法是PBL教学法和案例教学法的进一步发展，更能体现疾病发生、发展的动态过程，使学生系统全面地掌握疾病相关知识，有利于解决学生临床实习积极性不高的问题，激发探知欲望，培养临床思维，有利于今后的临床工作和学习。该教学法不但有利于学生素质的提高，也促进了带教教师素质的提高，推动了临床实习教学工作不断发展。

[1]段钢，李高玉，刘刚，等.PBL教学法在骨科临床教学中的实践探讨[J].卫生职业教育，2015，33（13）：64-65.

[2]袁海军，袁梅，王彪，等.案例教学法在急诊医学教学中的应用及效果分析[J].湘南学院学报：医学版，2016，18（1）：74-76.

[3]张向荣，李尤，孟绚，等.案例教学法在内科学教学中的经验总结[J].新疆医科大学学报，2016，39（3）：384-386.

[4]詹海涛，孟红旗，赵贵黔，等.标准化病人引入PBL教学模式在医学教育中的应用探讨[J].临床医学工程，2010，17（11）：147-148.

[5]马嘉，刘萍，刘旭，等.结合实际探析PBL教学模式在临床实习教学中的应用[J].中国高等医学教育，2013（5）：99-100.

[6]Macallan D C，Kent A，Holmes S C，et al.A model of clinical problembased learning for clinical attachments in medicine[J].Med Educ，2009，43（8）：799-807.

[7]蒋维晟.案例教学法在外科护理学教学中的应用研究[J].卫生职业教育，2015，33（2）：61-62.

[8]官兵，尹芳，杨凡，等.案例教学法在内科临床实习中的运用体会[J].昆明医科大学学报，2013（10）：152-154.

[9]王玉敏，王洪武，綦会霞，等.CBL联合PBL模式在肿瘤内科临床实习教学中的应用[J].包头医学院学报，2014，30（6）：141-142.

[10]庞再林，简斌，温泽霖，等.PBL与CBL相结合教学法在普外科临床实习中的应用研究[J].卫生职业教育，2014，32（10）：103-105.

G424.4

B

1671-1246（2017）03-0103-02

注：本文系2015年安徽省高等学校省级质量工程教学研究项目（2015jyxm105）；安徽医科大学青年教师教学研究项目（2015-127）