重视腹外疝的临床诊治进展

2017-03-08杨武

临床医药文献杂志(电子版) 2017年75期

杨武

（南宁市武鸣区妇幼保健院，广西南宁 530100）

疝是比较常见的外科疾病，多发生于腹部，以腹外疝较为常见。自1884年巴西尼明确解剖关系后，疝修补术至今已经有120多年的历史，其治疗方式经历了漫长的过程[1]。腹外疝指的是腹腔内的脏器或组织连同腹壁，经过腹壁的薄弱点或空隙向外凸出[2]。腹外疝的治疗以及修补薄弱点或孔隙，而疝修补术是最常见、最基本的外科手术[3]。疝修补术有很多种类，从传统疝修补术式到无张力疝修补术式，到现在的腹腔镜疝修补术，无论采用哪种手术类型，严格按照正确的解剖进行操作都是保证手术成功的关键[4]。

1 传统疝修补术

意大利学者在1887年完成了首个腹股沟疝修补术，即高位结扎疝囊后提起精索，将腹内斜肌下缘与联合腱缝于腹股沟韧带上，加强腹股管[5]。这例手术一直被奉为腹股沟疝修补的经典，且被沿用至今。此后，人们在此基础上，演变出多种腹股沟疝修补方法[6]。经典的手术尽管沿用多年，但仍有一定缺陷。传统的疝修补术使用的材料均取决于患者自身，将存在一定距离且来源不同的坚韧组织进行强行缝合，张力比较大，术后组织愈合效果差，患者会有明显的牵扯感和慢性疼痛。正因如此，传统疝修补术的术后并发症发生率一直很高。

2 有张力修补术

1884年，国外学者巴西尼首次提出了高位结扎修补腹股沟疝的理念，操作后取得巨大成功，该方式操作简单，符合正常的生理解剖结构，面世后受到极大认可，一度成为修补腹股沟疝的金标准[7]。后来经过Furguson、Shouldice等人的研究发展，疝修补术也有更好的发展[8]。临床上修补腹股沟区管壁的方式有两种，分别是加强前壁和后壁。疝囊高位结扎是选择疝周围的组织牵拉，加强薄弱或缺损的管壁[9]。就大部分的成年腹股沟疝患者都存在不同程度的腹横筋膜薄弱或缺损，Shouldice的手术就是针对这一特点进行的，将腹横筋膜于内环口至股骨结节切开，重新塑造内环，能够充分保留括约肌的生理功能，然后按照巴西尼的方法缝合[10]。高位疝囊结扎术虽然能够缝合缺损，但是由于牵拉周围的邻近组织，改变了腹股沟本身的解剖就结构，对组织的牵拉大，受到的缝合张力也大，术后有严重的牵拉感和疼痛，组织愈合效果差[11]。另外，传统疝修补术无法治疗复发疝，复发疝相对而言，局部的瘢痕组织粘连非常严重，横筋膜也受到了二次损伤，其受损程度较大，此时使用传统高位疝囊结扎术的治疗效果比较差[12]。

3 无张力疝修补术

无张力疝修补术经过多年的发展，其技术已经得到了逐步的完善，效果已经被临床医师认同。无张力疝修补术的发展受益于材料学和解剖学的发展，现在临床上更推荐在无张力情况下开展疝修补[13]。特别是上个世纪50年代后聚丙烯材料的出现，让疝修补术进入了新的阶段[14]。造成疝发生的主要原因实际上就是局部组织和管壁受损，发生退行性病变，出现薄弱或缺损处。传统的高位结扎疝修补术需要牵拉周围组织，缝合张力相对较大。而无张力疝修补术具有疼痛小、手术时间短、手术指征宽泛以及复发率低的优点[15]。正因如此，无张力疝修修补术已经逐渐取代了传统手术。现代材料学的发展史无张力疝修补术的重要保证，现临床上使用的修补材料主要为合成纤维网，易于获得且使用方便[16]。

4 腹腔镜疝修补术

腹腔镜的应用让疝修补术进入了微创时代，20世纪90年代，Ger首次使用了经腹腔镜下金属夹关闭疝囊颈口术，该技术历经了20年多年的发展，已经逐渐走向成熟[17]。目前临床上使用该手术主要有四种方式，分别是内环口关闭术、腹腔内网片覆盖法、腹腔镜腹膜前疝修补术以及完全腹膜外腹腔镜修补术[18]。内环口关闭术仅适用于儿童腹外疝及修补中，剩余3种方法多用于成人腹股沟疝的修补，腹腔内网片法的术后并发症和复发率相对较高，已经逐渐淡出视野[19]。经腹腔镜腹膜前疝修补术是通过切开腹膜后横断疝囊内环，将内环与Haselbach三角分离，然后于腹腔内送入合适的网片，将网片平铺覆盖于内环口，缝合腹膜后避免发生肠黏连[20]。完全腹膜外腹腔镜疝修补术与其方式的手术入路不同，整个手术需要在腹膜外操作，于鞘前间隙进入腹膜前间隙，处理疝囊后使用网片覆盖固定，使用网片修补腹膜外的缺损。能够避免发生肠黏连，是目前临床上治疗腹股沟疝最有效的方法。腹腔镜下手术的优点是直观、全面，能够避免遗漏肠管，且张力低，术后并发症较少。

综上所述，现代疝修补术进行过程中应注意规范手术，避免过度治疗，严格把握手术的适应征，根据疝的类型选择合适的手术方式，熟练操作，减少不必要的分离及暴露，促进患者快速恢复。

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