消化道转移性乳腺癌3例并文献复习

张雪莉，邵 云，邰艳红

消化道转移性乳腺癌3例并文献复习

张雪莉，邵 云，邰艳红

目的探讨乳腺癌消化道转移的临床病理特征及诊断要点。方法采用免疫组化法对2例胃转移性乳腺癌、1例结肠转移性乳腺癌进行染色，分析其临床病理特征、免疫表型及治疗，并复习相关文献。结果胃或肠黏膜固有腺体间散在或巢团状分布异型肿瘤细胞，部分细胞呈印戒样。免疫表型：肿瘤细胞GATA3、CK7均阳性，CK20阴性，复查病史及乳腺手术切片，可见胃或肠黏膜固有层肿瘤细胞与乳腺癌细胞的组织形态学及免疫表型相同，提示消化道肿瘤为乳腺癌转移。结论消化道转移性乳腺癌与原发性消化道肿瘤临床表现及胃镜所见缺乏特异性，结合CT、MRI等辅助检查亦无法区分，需行活检鉴别诊断。病理诊断中组织形态学特异性较差，需借助免疫组化标记进行鉴别。与消化道原发性肿瘤不同，转移性乳腺癌不宜采用手术治疗，建议以系统性治疗为主，辅助化疗。

乳腺肿瘤；转移；消化道；免疫组织化学

乳腺癌、子宫或卵巢癌和结直肠癌是美国女性最常见的恶性肿瘤[1]，中国女性则好发乳腺癌、肺癌、胃癌、结直肠癌和食管癌，其中乳腺癌是45岁以下女性死亡的头号杀手[2]。乳腺癌常见的转移部位是骨、肺和肝脏，消化道转移较少见。鉴于治疗原则不同，区分原发消化道肿瘤与消化道转移性乳腺癌意义重大。本文现报道3例乳腺癌消化道转移病例，并结合文献探讨其临床病理特征、诊断及治疗。

1 材料与方法

1.1临床资料例1，女性，60岁，因进食后腹痛伴腹胀、恶心及呕吐2周余入院，增强CT示贲门、胃窦部及胃大弯侧壁增厚，增强可见强化。胃镜示胃体大弯及胃底见条索状黏膜粗大、纠结隆起、红肿。患者既往1年前行左侧乳腺癌根治术，病理诊断：浸润性小叶癌。例2，女性，62岁，因饮食差、吞咽困难1周余入院，PET-CT示近乎全胃壁及十二指肠球部肠壁增厚并代谢活性增高；胃镜示胃壁黏膜消失，蠕动差(图1)。患者既往11年前行左侧乳腺癌根治术，病理诊断：浸润性小叶癌；3年前发现肺转移，1年前发现骨转移。例3，女性，49岁，因乏力数周入院，PET-CT示肝脏、双侧肾上腺、腹膜、骨及骨髓多发转移瘤；口咽右侧壁、升结肠及回盲部多发高代谢灶。肠镜示升结肠隆起型肿物，近乎全腔生长，降结肠见溃疡生长(图2)。患者既往3年前行右侧乳腺癌根治术，病理诊断：浸润性导管癌。2年前发现左侧锁骨上淋巴结转移、腰椎转移。

1.2方法活检组织标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，HE染色，显微镜下观察。免疫组化染色采用EnVision法。抗体CK7、CK20、E-cadherin、p120、GATA3、GCDFP-15、Villin等均购自北京中杉金桥公司，DAB显色试剂盒购自北京西雅公司。具体操作步骤按试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1眼观例1胃镜活检标本：胃体大弯侧灰白色不整形组织6块，大小均0.2 cm×0.2 cm×0.2 cm。例2胃镜活检标本：胃体灰白色不整形组织4块，大小均0.2 cm×0.2 cm×0.2 cm。例3肠镜活检标本：升结肠灰白色不整形组织6块，大小均0.2 cm×0.2 cm×0.2 cm；横结肠灰白色不整形组织4块，大小均0.2 cm×0.2 cm×0.2 cm。

2.2镜检例1、2胃镜活检：胃黏膜固有层见弥漫分布的印戒样肿瘤细胞。免疫表型：CK7、GATA3(图3)均阳性，GCDFP-15散在阳性，CK20、E-cadherin、p120、Villin均阴性，提示为乳腺浸润性小叶癌转移。例3肠镜活检：低倍镜下见少许结肠黏膜组织，结构消失，代之以弥漫浸润的低分化腺癌(图4)，高倍镜下见肿瘤细胞核质比增大，胞质嗜酸性(图5)。免疫表型：CK7、GATA3(图6)、E-cadherin均阳性，p120细胞膜阳性，GCDFP-15部分阳性，CK20、Villin均阴性，提示为乳腺浸润性导管癌转移。

3 讨论

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤。美国每年约235万人被诊断为乳腺癌[1]；2015年中国有429万人被确诊为癌，女性新发病例中约15%为乳腺癌，好发年龄30～59岁[2]。

骨、肺和肝脏是乳腺癌常见转移部位，消化道转移较少见。有文献报道乳腺癌消化道的转移率为6%～18%[3]。梅奥诊所回顾性分析约12 000例转移性乳腺癌中仅73例出现胃肠道转移，转移率为8%～35%，转移至消化道不同部位分别为食管8%、胃28%、小肠19%、结直肠45%；54%为浸润性小叶癌；确诊后中位生存期为28个月；系统性化疗和内分泌治疗可延长约1年的生存期；手术干预无确切预后效果，必要时可考虑姑息性手术以改善患者生活质量[4]。Ambroggi等[5]对文献报道200多例乳腺癌消化道转移病例行统计学分析，发现乳腺癌转移率分别为胃60%、食管12%、结肠11%、直肠8%、口咽部1%。

图1胃镜示胃壁增厚，胃黏膜皱襞消失，蠕动差，似皮革胃样表现图2肠镜示隆起型肿物，与消化道原发肿瘤内镜下无差异图3胃黏膜固有层内肿瘤细胞GATA3呈阳性，EnVision法图4低倍镜下见少许结肠黏膜组织，结构消失，代之以弥漫浸润的低分化腺癌图5高倍镜下见肿瘤细胞核质比增大，胞质嗜酸性图6肠黏膜内肿瘤细胞GATA3呈阳性，EnVision法

乳腺癌消化道转移与消化道原发肿瘤临床症状相似，如消化不良、恶心呕吐、腹痛、食欲不振等[4-5]。内镜表现特异性差，皮革胃[6]、溃疡[7]、息肉状[8]等形态均可见，有文献报道浸润性导管癌更易转移形成结节状肿物，浸润性小叶癌则由于肿瘤细胞黏附性差，更易弥漫性浸润形成皮革胃样外观[9]。本组2例胃转移性癌均为浸润性小叶癌，胃镜示胃壁弥漫性增厚，黏膜皱襞消失，胃壁蠕动差；组织学示黏膜固有层内弥漫分布的印戒样异型细胞，胃黏膜腺体未见异型增生及上皮内瘤变；1例结肠转移性癌为浸润性导管癌，肠镜示隆起型及溃疡型肿物，组织学示低分化腺癌，癌组织周边肠黏膜上皮未见异型增生线索。

乳腺癌自确诊到发现消化道转移，从同时发现到数年之后均有报道，梅奥诊所数据显示中位时间约7年[4]。本组3例从确诊乳腺癌到出现消化道转移时间为1～13年。组织学均为低分化癌，2例为印戒细胞癌，仅观察肿瘤细胞形态，难以提示组织来源，且印戒细胞癌好发于胃肠道而非乳腺。本组患者在确诊消化道转移前均已出现肺或骨转移，易引起临床及病理医师注意，及时了解病史并结合免疫组化不易漏诊。近期文献报道：58岁女性患者因腹痛和体重减轻入院，活检诊断胃印戒细胞癌后行全胃切除；术后14个月发现右侧乳腺肿块，活检证实为浸润性小叶癌，化疗后未触及肿物，多学科讨论后未行乳腺切除；胃切除术后23个月患者出现腹胀、腹泻等症状，肠镜活检发现黏膜固有层内大量印戒样细胞浸润；遂复查胃、乳腺病理切片并补充免疫组化检测，发现最早的胃印戒细胞癌实为乳腺浸润性小叶癌转移[10]。2015年Dória等[3]也报道类似病例。故对于消化道小活检标本、女性患者，无论是否有乳腺癌病史，均应警惕转移可能。由于组织形态学的特异性差，在病理诊断中借助免疫组化染色进行鉴别诊断尤为重要。

GCDFP-15、Mammaglobin、GATA3作为乳腺来源的相对特异性抗体，联合应用有助于判断肿瘤细胞来源。由于肿瘤组织学类型多样性、免疫表型不同、原发或者转移部位的差异、抗体克隆号、检测方法不同、统计学方法的差异等，3种抗体在乳腺癌中的表达敏感性和特异性文献报道差异较大(GCDFP-15为5%～74%和9%～100%、Mammaglobin为7%～84%和85%～100%、GATA3为32%～100%和71%～93%)[11]。在转移性乳腺癌中，肿瘤细胞表达CK7，不表达CK20；在消化道肿瘤中则相反；联合两者检测有助于鉴别。

女性患者无论是否有乳腺癌病史，胃肠镜小活检标本中组织学形态示低分化(尤其印戒细胞形态)，周边胃肠腺体无明确异型增生证据时，最好行免疫组化检测确认是否胃肠道来源。此外，患者临床病史尤为重要，若有乳腺癌病史，切记排除转移，推荐使用CK7、CK20、GATA3、GCDFP-15、Mammaglobin等抗体综合判断，ER、PR在胃原发性肿瘤中亦可表达[12]，不推荐单独使用免疫组化标记判断肿瘤发生来源[11]。

综上所述，对于消化道转移性乳腺癌建议行系统性化疗和内分泌治疗，仅少数患者如存在消化道梗阻等症状时可行姑息性手术切除[4,13]。

[1] Kimberly D M, Rebecca L S, Chun C L,etal. Cancer treatment and survivorship statistics, 2016[J]. CA Cancer J Clin, 2016,66(4):271-289.

[2] Chen W Q, Zheng R S, Baade P D,etal. Cancer statistics in China, 2015[J]. CA Cancer J Clin, 2016,66(2):115-132.

[3] Dória M T, Maesaka J Y, Martins S N,etal. Gastric metastasis as the first manifestation of an invasive lobular carcinoma of the breast[J]. Autops Case Rep, 2015,5(3):49-53.

[4] McLemore E C, Pockaj B A, Reynolds C,etal. Breast cancer: presentation and intervention in women with gastrointestinal metastasis and carcinomatosis[J]. Ann Surg Oncol, 2005,12(11):886-894.

[5] Ambroggi M, Stroppa E M, Mordenti P,etal. Metastatic breast cancer to the gastrointestinal tract: report of five cases and review of the literature[J]. Int J Breast Cancer, 2012,2012:439023.

[6] Jones G E, Strauss D C, Forshaw M J,etal. Breast cancer metastasis to the stomach may mimic primary gastric cancer: report of two cases and review of literature[J]. World J Surg Oncol, 2007,5:75.

[7] Abid A, Moffa C, Monga D K. Breast cancer metastasis to the GI tract may mimic primary gastric cancer[J]. J Clin Oncol, 2013,31(7):e106-e107.

[8] Samo S, Sherid M, Husein H,etal. Metastatic infiltrating ductal carcinoma of the breast to the colon: a case report and literature review[J]. Case Rep Gastrointest Med, 2013,2013:603683.

[9] Pectasides D, Psyrri A, Pliarchopoulou K,etal. Gastric metastases originating from breast cancer: report of 8 cases and review of the literature[J]. Anticancer Res, 2009,29(11):4759-4763.

[10] Buka D, Dvorak J, Richter I,etal. Gastric and colorectal metastases of lobular breast carcinoma: a case report[J]. Acta Medica, 2016,59(1):18-21.

[11] Gown A M, Fulton R S, Kandalaft P L. Markers of metastatic carcinoma of breast origin[J]. Histopathology, 2016,68:86-95.

[12] 顾家琍，何家玉，陈古福，等. 30例胃癌p53、雌孕激素受体测定分析[J]. 临床与实验病理学杂志, 1995,11(3):202-203.

[13] Rodrigues M V, Tercioti-Junior V, Lopes L R,etal. Breast cancer metastasis in the stomach: when the gastrectomy is indicated [J]. Arq Bras Cir Dig, 2016:29(2):86-89.

时间：2017-7-18 11:52 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170718.1152.018.html

北京市第307医院病理科 100071

张雪莉，女，助理实验师。E-mail： xuelizhang_china@yeah.net

R 737.9

:B

1001-7399(2017)07-0785-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.07.018

接受日期：2017-05-23