儿童临床无肌病皮肌炎合并肺间质病变1例报告及文献复习

王 红 马明圣 宋红梅 魏 珉

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院儿科（北京 100730）

儿童临床无肌病皮肌炎合并肺间质病变1例报告及文献复习

王 红 马明圣 宋红梅 魏 珉

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院儿科（北京 100730）

目的分析儿童起病的临床无肌病皮肌炎（CADM）合并肺间质病变（ILD）的临床特点。方法回顾1例成功治疗的CADM合并ILD患儿的临床资料，并检索中英文数据库，分析儿童CADM合并ILD的临床特点、治疗及预后。结果女性患儿，13岁，Gottron's征阳性，临床无乏力症状，肌酸激酶、肌电图均正常，胸部高分辨CT提示肺间质性病变。经积极加用糖皮质激素联合环磷酰胺治疗，有所好转。检索国内外报道儿童CADM合并ILD 3例，加该患儿共4例，起病年龄10～16岁；首发症状分别为Gottern's征3例、发热2例；4例患儿的抗核抗体及抗Jo-1抗体均为阴性，2例抗Ro-52抗体阳性。3例文献报道的患儿在发现ILD时无呼吸系统临床症状，半年内迅速进展为呼吸衰竭死亡。结论儿童CADM合并ILD可呈现为快速进展型肺间质性病变，临床疑诊为CADM的患儿应完善肺部影像学检查，如存在ILD应予糖皮质激素联合免疫抑制剂积极治疗，c 改善预后。

临床无肌病皮肌炎； 肺间质病变； 肌酸激酶； 儿童

儿童皮肌炎可分为满足Bohan和Peter提出的皮肌炎诊断标准的经典型皮肌炎和无肌无力症状的临床无肌病皮肌炎（clinically amyopathic dermatomyositis，CADM），既往成人报道CADM具有易合并迅速进展的肺间质病变（interstitial lung disease，ILD）、预后差等特点，而儿童CADM临床报道少见。现报道1例青春期起病的CADM合并ILD。

1 临床资料

患儿女，13岁，2015年4月双手指间关节伸侧出现红色斑丘疹，后逐渐扩展至颜面部、颈部及四肢，皮疹瘙痒伴鳞屑附着。3个月后出现双手指间、双腕及双足趾间关节疼痛伴晨僵，间断低热，无乏力、饮水呛咳、吞咽困难、咳嗽、憋气等症状。予2015年7月15日收入北京协和医院。入院体格检查：体质量45 kg，身高161 cm，颈部皮肤可见片状色素沉着，双手指间关节、双足趾间关节、双上肢、双侧膝关节、双侧踝关节伸侧可见暗红色斑丘疹伴鳞屑附着，浅表淋巴结未及肿大，口腔黏膜无溃疡，双肺听诊呼吸音粗，未及啰音，心律齐，心音有力，未及杂音，腹软，未触及包块，肝脾无肿大，脊柱四肢无畸形，无杵状指、趾，双侧腕关节肿胀、压痛伴活动受限，左侧第2近端指间关节、右侧第5近端指间关节压痛，四肢肌肉无压痛，肌容正常，肌力Ⅴ级，肌张力正常，四肢感觉正常对称，腱反射、腹部反射正常，双侧巴氏征阴性，颈软，布氏征、克氏征阴性。入院实验室检查：血常规白细胞计数3.96×109/L，血红蛋白138g/L，血小板计数215×109/L；丙氨酸氨基转移酶54 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶57 U/L，总胆红素8.8 μmol/L，乳酸脱氢酶355 U/L，尿素3.32 mmol/L，肌酐 45 μmol/L；红细胞沉降率13 mm/h，C反应蛋白＜1 mg/dl，补体C3 0.955 g/L，补体C4 0.172 g/L，类风湿因子10.3 IU/mL，抗链球菌溶血素O 15.1 IU/mL，免疫球蛋白G 11.19 g/L，免疫球蛋白A 2.93 g/L，免疫球蛋白M 2.07 g/ L，抗RO-52抗体+++，抗心磷脂抗体55PLIgG-U/mL，抗核抗体、抗J0-1、抗β2糖蛋白1、抗中性粒细胞包浆抗体谱、抗环瓜氨酸多肽抗体、抗核周因子、抗角蛋白抗体均阴性；肌炎特异性抗体抗Mi-2α抗体、抗Mi-2β抗体、抗转录中介因子1-γ抗体、抗黑色素瘤分化相关基因抗体、抗核基质蛋白2抗体、抗小泛素样修饰活化酶1抗体、抗Ku抗体、抗PM-Scl 100抗体、抗PM-Scl 75抗体、抗组胺酰-tRNA合成酶抗体、抗信号识别颗粒抗体、抗苏胺酰-tRNA合成酶抗体、抗丙胺酰-tRNA合成酶抗体、抗甘胺酰-tRNA合成酶抗体、抗异亮胺酰-tRNA合成酶抗体均阴性；降钙素原浓度、G试验正常；TORCH-IgM、EBV-IgM、CMV-PP65、嗜肺军团菌抗体、淋巴细胞培养+干扰素测定（A+B）均阴性，支原体抗体阳性。双手及双腕关节X线平片未见异常，腹部及腕关节B超未见明显异常。肌电图未见肌源性或神经源性损害。双大腿磁共振（MRI）未见异常。胸部高分辨CT（HRCT）：右肺下叶实变影，双肺下叶淡片条索影，右肺下叶小结节，右侧胸膜增厚（图1A）。肺功能检查：通气功能障碍伴弥散功能减低。因患儿肺部实变诊断不明，入院后行支气管镜检查：镜下气管黏膜光滑，支气管肺泡灌洗液涂片、培养未见细菌、真菌生长，抗酸染色、墨汁染色、结核/非结核分支杆菌核酸测定均阴性。皮肤活检：表皮角化过度伴角化不全，棘层不规则增厚，基底层点状液化变性，基底膜带增宽，真皮浅层毛细血管增生、扩张，血管周围少许慢性炎症细胞浸润。

患儿入院后予以阿奇霉素抗感染治疗，2周后复查HRCT较前进展（图1B），支气管镜下留取病原学检查结果均为阴性，考虑肺部病变为结缔组织病所致肺间质病变。综合典型皮疹、肌力正常、AST及LDH轻度升高、肺间质病变、皮肤活检符合皮肌炎表现诊断为临床无肌病皮肌炎合并肺间质病变，予以足量激素及环磷酰胺冲击治疗，患儿未再出现发热，1周后关节疼痛好转，2周后天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶均恢复正常。2月后复查胸部CT：双肺下叶多发斑片影较前吸收（图1C）。随访2年未出现肌无力症状，肌酸激酶正常。

2 讨论

CADM在1979年首次由Pearson提出，因其起病隐匿，较经典型皮肌炎诊断困难，部分合并ILD的患者进展迅速，预后不良，已受到越来越多的重视。成人研究发现，CADM约占皮肌炎患者的10%～20%，与传统皮肌炎比较，CADM更易合并ILD，特别是亚洲中青年女性，CADM合并ILD病情进展迅速，单纯激素治疗效果不佳，近半数患者可在起病后半年内死于呼吸衰竭[1-3]。

以“无肌病皮肌炎”和“肺间质病变”作为关键词，检索万方数据库及CNKI数据库中已报道的儿童病例，仅1例[4]。以“amyopathic dermatomyositis”AND“inte rstitial lung disease”为关键词共搜索病例资料完善的儿童病例报道2例[5,6]，提取所检索病例基本信息、临床表现、实验室检查、治疗及预后情况，结合本例患儿进行总结分析（表1）。4例患儿的起病年龄10～16岁，其中男2例，女2例，均以皮疹起病，3例存在Gottron's征；2例起病时有发热，3例出现关节疼痛；4例患儿病程中均无明显乏力，四肢肌力正常，其中1例有干咳、憋气，其余3例在发现ILD前均无呼吸系统症状；2例患儿肌酶轻度升高，均通过肺部影像学检查确诊ILD。1例患儿仅接受糖皮质激素治疗，3例接受糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，其中文献报道的3例在发现ILD半年内死亡；本例患儿经治疗，病情好转。

CADM主要表现为皮肌炎样皮疹，如Gottron's征（掌指及近端指间关节伸侧红斑丘疹），向阳疹（眶周水肿伴紫红色斑疹），“V”字征（颈部“V”形区皮疹）等，部分患者可出现皮肤溃疡、全身水肿及皮下钙化，但无明显乏力症状。检索到的3例患儿和本例患儿均存在特征性皮疹，3例表现为Gottron's征，1例表现为皮肤溃疡，均无肌无力症状。CADM合并ILD临床表现主要可分为3种类型：①快速进展型，呼吸困难进展迅速，90%以上的病例见于东南亚国家，发病年龄多为青壮年女性[2]；②慢性进展型，症状慢性进行性加重，肺部病变呈迁延进展，部分患者可有急性加重，多见于西方国家；③无症状型，无肺部症状，仅肺部影像学检查或肺功能轻度异常，长期随访无明显进展[7]。文献及本例患儿中，3例发现ILD时无呼吸系统症状，1例表现为干咳、憋气，3例发现ILD后均迅速出现呼吸衰竭，均属快速进展型ILD 。

与经典型皮肌炎比较，儿童CADM患者ANA、抗Jo-1抗体检出率低。研究发现，在68例JCADM患者中，19例行ANA检查，10例为阳性，而进展为经典型JDM患儿的ANA阳性率更高；9例行JO-1抗体检查，均为阴性[8]。在结缔组织病患者中，抗Ro-52阳性与抗SSA阳性并不一致，单纯抗Ro-52阳性ILD发生率更高[9]。文献及本例患儿，ANA及抗Jo-1检测结果均为阴性，行抗Ro-52检查的2例患儿均为阳性。

CADM患者皮肤活检的典型表现包括：表皮角化过度、轻度棘层肥厚或萎缩、基底细胞液化变性、毛细血管周围和皮肤附属器周围有轻度淋巴细胞浸润[10]。文献及本例患儿皮肤活检，均与经典型皮肌炎病理改变相似。对于临床怀疑CADM的患儿可行皮肤活检以明确诊断。

HRCT是识别ILD的重要手段，推荐HRCT应作为CADM患者的常规检查。CADM患者HRCT可表现为斑片状实变影、磨玻璃影、不规则线状影或网格状影、支气管血管束增厚、牵拉性支气管或细支气管扩张、小叶间隔增厚、胸腔积液和蜂窝征。有报道显示，实变影在CADM患者中更常见[3]。在快速进展型间质病变（RPILD）患者中，HRCT常见的表现是实变影、磨玻璃影、活动性浸润影、牵拉性支气管扩张征；而下肺网格状影、胸膜下线状影、蜂窝样改变则较易出现在慢性进展型ILD患者中[11]。4例患儿中，3例行HRCT检查，表现为肺间质浸润、胸膜下条缩影、实变影，符合快速进展型ILD影像学特点。

1993年Sontheimer等提出无肌病皮肌炎的诊断标准：具有皮肌炎特征性的病变（典型皮疹），皮肤病理与皮肌炎一致，皮肤病变出现后2年内无近端肌无力的临床证据，皮肤病变出现2年内肌酶水平均正常。排除标准：起病6个月内服用免疫抑制剂≥2个月，服用可导致皮肌炎典型皮疹的药物（如羟基脲、他汀类药物）。1999年Sontheimer等将诊断时限提前至6个月，无肌病期达2年可诊断为确诊病例，不足2年诊断为暂时性CADM[12]。文献及本例患儿存在典型皮疹但均无肌无力症状，皮肤活检均提示符合皮肌炎皮损表现，JCADM诊断明确。

关于JCAM合并ILD的治疗尚未达成共识，由于JCAM合并ILD可呈现快速进展型，多数推荐糖皮质激素联合免疫抑制剂进行治疗。免疫抑制剂选择包括静脉应用环磷酰胺，对于环磷酰胺无效的患者，可考虑加用环孢素A、他克莫司、吗替麦考酚酯等药物，均有成功治疗ILD的报道[13-15]。此外，有报道，巴利昔单抗可使部分患者病情得到改善[16]；静脉滴注免疫球蛋白对部分CADM-ILD患者有效[17]；血液灌流可通过降低循环中中性粒细胞及其他炎症介质延缓病情发展[18]。本例患儿在临床拟诊无肌病皮肌炎后积极完善肺部影像学检查，确诊ILD后立即给予糖皮质激素联合CTX治疗，预后较好。提示早期发现ILD，早期应用激素联合免疫抑制剂治疗可更有效地阻止病情进展。此外，肺部感染是JDM及CADM-IDL患儿常见并发症，也是导致患者死亡的重要原因，在激素联合免疫抑制剂治疗过程中，应警惕肺部感染，并及时明确病原体，积极抗感染治疗。

文献及本例CADM合并ILD患儿，3例在发现ILD半年内死亡，提示JCADM可合并RPILD且预后不良，对于存在典型皮肌炎样皮疹而无肌无力表现的儿童应及时完善肺部影像学检查及肺功能评估，对于拟诊JCADM合并ILD的患儿应积极诊断并予以糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。

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2017-03-09）

（本文编辑：梁 华）

Juvenile-onset clinically amyopathic dermatomyositis complicated with progressive interstitial pneumonia: report of one case and review of the literature

WANG Hong,MA Mingsheng,SONG Hongmei,WEI Min.(Department of Pediatrics,Peking Union Medical College Hospital,Peking Union Medical College,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100730,China.)

ObjectiveTo analyze the clinical features of juvenile-onset clinically amyopathic dermatomyositis complicated by progressive interstitial pneumonia.MethodsA retrospective analysis of a case of juvenile-onset clinically amyopathic dermatomyositis on clinical features,diagnosis and treatment was performed.Data of the other three reported cases were also reviewed.ResultsThe patient was an adolescent girl presented with Gorrton's sign.The patient did not have fatigue and got normal result in creatine kinase and elctromyogram test.The HRCT exam showed interstitial pneumonia.The mean age of the four cases at the time of onset is 12.3 years old.Gottron's sign (3/4) and fever (2/4) are the most common symptoms of onset.Anti-nuclear antibody (ANA),anti-Jo-1 antibody are 100% negative in the four patients.Two of the four patients who

anti-Ro-52 antibody test are both positive.Three of the four patients were asymptomatic when the CT scan showed interstitial pneumonia.The interstitial pneumonia was progressive and three of the four patients died of respiratory failure within six months.Treatment with glucocorticoid and immunosuppressant was successful in one case.ConclusionsJuvenile CADM can be complicated by progressive interstitial pneumonia.Children suspected CADM should perform pulmonary imaging examinations to fi nd interstitial pneumonia.Children diagnosed as CADM complicated by interstitial pneumonia should receive glucocorticoid and immunosuppressant treatment to prevent progression.

clinically amyopathic dermatomyositis; interstitial lung disease; creatine kinaes; child

宋红梅 电子信箱：songhm1021@hotmail.com

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.11.011