肝肾综合征的病理生理学及诊疗进展综述

刘卿雪

（内蒙古医科大学基础医学院病理学与病理生理学专业2015级科研一班，内蒙古 呼和浩特 010110）

肝肾综合征的病理生理学及诊疗进展综述

刘卿雪

（内蒙古医科大学基础医学院病理学与病理生理学专业2015级科研一班，内蒙古 呼和浩特 010110）

肝肾综合征是于重症肝病基础上发生的一种肾衰竭，对肾脏无器质损伤。临床认为血流动力学障碍是肝肾综合征的主要病发机制，体现在循环血容量阻碍、缺乏心输出量及外周动脉扩张血管等。随着肝肾综合征疾病的发展，其病理生理学、诊断标准及治疗方法也在不断进步、更新。本文现就肝肾综合征在其病理生理、诊断标准、治疗方法的进展上作一简要的综述，以为今后临床诊治该疾病提供有效信息。

肝肾综合征；病理生理；诊断；治疗

肝肾综合征（HRS，hepato renal syndrome），是一种功能性肾损害，多发于门静脉高压或（和）重症肝功能障碍疾病基础之上，临床表现出动脉循环障碍、肾功能障碍、内源血管异常活跃等综合特征[1]。在慢性重症肝炎病中，以HRS并发症最为多见，并发率≥80%，HRS患者常表现出尿少、高血尿素、高肌酐及低尿钠等现象，一旦发病，可加快病情进展，增加患者死亡风险[2]。

1 肝肾综合征的病理生理学

1.1 内脏血管扩张

HRS致病的关键因素在于内脏血管扩张，由于肝硬化增加了门静脉的压力，使得门静脉减少血流，致使诸多血管舒张因子产量增多，如一氧化氮等，从而扩张了内脏血管。HRS患者体内含有大量的血管舒张因子，例如，一氧化氮、降钙素等，加之患者本身肝脏清除力较弱，继而提高了血管舒张因子在血液内浓度，进一步扩张内脏血管，降低循环血流，促进肾血管的收缩，降低肾灌注，继而减弱肾功能[3]。

1.2 循环血量减少

HRS患者平均动脉压于血管扩张下可降低，加之高压门静脉合并腹水，进而降低其循环血量，对压力感受器产生反射刺激，促使交感神经及RAAS系统被激活。在肝硬化重症失代偿期，动脉充盈极低，肾血管在交感神经兴奋下收缩，从而减少肾脏血供而伤及肾功能，引起肾衰[4]。

1.3 心功能不全

在肝硬化初期，心脏代偿是通过心率、心输出量的提高进行的。随着临床深入研究肝硬化发现，心功能代偿下降可诱发肝硬化心肌病。HRS发病危险因素之一是肝硬化心肌病，并伴发心肌舒张、收缩障碍，破坏了血流动力学的稳定性，加快肾脏衰退，导致HRS[5]。基于这一观点，临床认为心功能不全于HRS病理生理中可能占关键作用。

2 肝肾综合征的诊断标准

ICA组织针对HRS有关指南做出了更新，目前最新的HRS指南是ICA组织在2015年所修订的，最新指南潜在的优势是有助于Ⅰ型HRS的早期医治，获取更佳的临床疗效。

2.1 诊断标准

ICA组织在2015年修订的HRS-AKI诊断标准的内容如下：①明确诊断为肝硬化、腹水；②与ICA-AKI诊断标准符合；③2天内利尿剂、白蛋白（1 g/kg）停用后无效；④未休克；⑤近期无肾毒性药史；⑥均无微量血尿及蛋白尿，且肾脏超声正常[6]。

2.2 HRS分型

HRS临床分型被分为两类：Ⅰ型HRS属快速进展性肾衰，其特点在于肌酐含量可于2周内成倍增加超过2.5 mg/dl，或肌酐清除率降低至低于20 ml/min；Ⅱ型HRS属慢性、稳定的进展性中度肾衰，其特点在于肌酐含量≥1.5 mg/dl，常合并难治腹水[7]。

3 肝肾综合征的治疗

3.1 药物治疗

HRS治疗的一线方案是全身血管收缩剂，血管收缩剂对内脏血管的扩张具改善效果，纠正循环血量，预防循环功能出现障碍。特利加压素是一种收缩血管药剂，可选择性的收缩肾脏血管，促使胃肠道收缩血管床，减少血浆内肾素，抑制生成血管紧张素，提高肾灌注，从而提高肾小球滤过率；同时，该药物可减轻缺血反应，治疗HRS疗效佳[8]。董一飞、黄智铭[9]研究证实42例HRS患者经特利加压素治疗后，生存期延长，尿路、血肌酐及平均动脉压均改善，且无明显反应。米多君属α肾上腺素能血管收缩药剂，α-1受体多附着在内脏血管平滑肌细胞表层，米多君通过作用α-受体后，可将部分HRS逆转。肖丹、程波[10]研究比较45例肝硬化腹水分别应用米多君、特利加压素治疗，结果显示A组（米多君）治疗后的PRA、GFR、FBW指标均比B组（特利加压素）指标优，差异具统计意义。去甲肾上腺素是缩血管的药物，属α1受体激动剂，可收缩内脏动脉过度扩张的血管床，减弱内源血管的收缩活性，纠正血循环，促使肾血流量增加，提高GFR[11]。去甲肾上腺素的疗效与特利加压素相当，谭洁、田霞[12]等人经随机对照试验显示，15例HRS患者经去甲肾上腺素治疗后的好转率53.3%，15例HRS患者经特利加压素治疗后好转率60.0%，差异无统计意义。

3.2 肾脏替代治疗

HRS可致电解质、代谢紊乱，增加容量负荷，引起代谢酸中毒，故可行肾脏替代治疗。肾脏替代治疗可减少HRS患者体内尿素代谢物，纠正酸碱平衡及血容量；并可缓解系统炎性反应，减轻肾损伤，加快肾脏恢复，以提升生存率。因HRS患者易出现腹水，故禁行腹膜透析，主要采取血液透析。刘正清，郭立丽研究70例重型肝炎HRS患者行在血浆置换基础上联合血液透析治疗，结果显示观察组治疗总有效率82.86%比对照组51.43%高，且IL-8、IL-10、TNF-α水平均比对照组低，差异具统计意义；提示血液透析不仅能提高疗效，还能减少促炎因子，改善肝肾功能。

3.3 肝移植

HRS患者行血液透析治疗后，其体内毒性物质得以清除，恢复了电解质紊乱，但仅是暂时支持疗法，对HRS患者预后改善的无太大意义。肝移植可以彻底解除门静脉高压，修改肝功能不全，故是医治HRS的有效方法。于瑶、李世朋等人回顾性研究了73例肝硬化并HRS患者肝移植治疗，结果显示好转组患者术后随访1、3、5年的累积存活率分别是87.8%、82.9%、61.0%，明显高于未好转组56.3%、50.0%、43.8%，表明肝移植能有效医治肝硬化并HRS，并提高患者长期存活率。

总结，HRS属肝硬化重症并发症，致死率极高。HRS发病机制极为复杂，目前尚无明确、具体的解释，这仍是临床今后有待研究的问题。肝移植是HRS彻底治愈的方法，临床配合药效的药物治疗，对HRS病情及预后改善也具积极意义。

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[3] 崔瑞冰,阎 明.肝肾综合征的病理生理学及诊疗进展[J].中华肝脏病杂志,2017,25(4):246-248.

[4] 郭晓钟,张永国.肝肾综合征的多学科协作综合诊断与治疗[J].中华肝脏病杂志,2015,23(10):724-726.

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[8] 陈振娟,吴安城,李金金,等.特利加压素治疗肝肾综合征患者临床有效性及安全性的Meta分析[J].中国肝脏病杂志,2016,8(4):22-25.

[9] 董一飞,黄智铭.特利加压素治疗肝肾综合征疗效分析及不良反应研究[J].临床内科杂志,2015,32(5):346-347.

[10] 肖 丹,程 波.米多君与特利加压素对肝硬化腹水患者血流动力学影响效果比较的临床观察[J].临床内科杂志,2016,33(7):467-468.

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ISSN.2095-8242.2017.054.10679.02

本文编辑：吴 卫