焦虑抑郁症状与肝硬化关系研究进展

夏丁昌

(山西医科大学，山西 太原 030001)

综 述

焦虑抑郁症状与肝硬化关系研究进展

夏丁昌

(山西医科大学，山西 太原 030001)

肝硬化(HC)是由肝细胞弥漫性变性、坏死、纤维组织增生和肝细胞结节状再生等病变反复交错发展，最终导致肝脏变形、变硬的一种慢性肝脏疾病。病理上以假小叶生成为典型特征，有病因复杂、久病不愈、病情反复、兼有病毒传染性、并发症多、治疗复杂及预后差等特点，是世界范围内常见疾病和死亡原因之一。我国肝硬化数量庞大，病因中病毒性肝硬化约占2/3[1]。有数据显示国内乙肝表面抗原携带人数超过1 亿，其中超过30%的患者在未来15 年内可能发展为病毒性肝硬化[2]。随着对生理-心理-社会医学模式认识的逐步加深，影响患者病情、治疗及预后的心理情绪问题越来越受到重视，即“心身兼治”。关于如何缓解和治疗肝硬化患者焦虑抑郁症状是近几年的热点话题。现对肝硬化患者中焦虑抑郁症状发病现状、影响因素及治疗策略做一综述。

1 肝硬化患者焦虑抑郁症状的现状

焦虑抑郁症状普遍存在于综合医院临床各科室，国外有研究称初次就诊的患者中有超过50%的患者存在焦虑、抑郁或者躯体化症状[3]。焦虑抑郁症状与慢性肝病有明显相关性，慢性肝病中，焦虑发生率13.0%～78.1%，抑郁发病率20.0%～71.4%，两者合并发生率在30.0%左右[4-7]。可见肝硬化患者明显有焦虑抑郁心理情绪障碍，而我国肝硬化患者数量庞大，肝硬化患者焦虑抑郁等不良心理情绪问题的现状令人担忧。

2 肝硬化与焦虑抑郁症状的相互关系

肝硬化与焦虑抑郁等情绪障碍之间的关系尚不完全清楚。但是已经有大量文献报道两者之间存在密切联系。中医理论的“怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧伤肺、悲伤肾”，提示长期情志的改变会影响机体内在脏器的病变。现代医学从分子、细胞水平上也能揭示两者相互影响。病毒、乙醇、免疫病、药物等因素导致肝脏损伤，刺激免疫细胞活化，产生免疫细胞应答，产生大量炎症损伤因子，如转化生长因子(TGF)、肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素1(IL-1)、白细胞介素2(IL-2)、白细胞介素6(IL-6)等[8]。而在肝硬化患者中，焦虑抑郁症状与TNF、IL-2、IL-6血清水平具有明显的相关性。肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和IL-6可通过不同途径，对TH-5系统和肾上腺素能神经系统产生影响，从而调节焦虑抑郁[8-11]。这些细胞因子通过特定信号通路，如TNF可激活Kupffer细胞，释放并转化TGF 、血小板衍生因子(PDGF) 及IL-1[12-13]，激活肝星状细胞(HSC)。IL-6可促进T淋巴细胞分化成Th17，而Th17与原发性胆汁性肝硬化(PBC)、自身免疫性肝炎(AIH)、酒精性肝硬化和病毒性肝硬化密切相关，Th17造成自身免疫和炎症反应，促进HSC激活，并转变成肌成纤维样细胞[14-17]。虽然经过不同的信号通道，但结果都是活化HSC，促进细胞外基质(ECM)大量生成和沉积，导致肝纤维化，而肝纤维化是肝硬化必经之路。此外，肝硬化患者本身肝脏清除功能下降，不能有效清除心理情绪障碍时神经活动过程中产生细胞代谢物质，导致在血清中大量聚集，进一步损伤肝脏组织，而肝病终末期时，免疫系统紊乱，又使情感障碍程度加重[18]。

3 肝硬化患者焦虑抑郁症状影响因素

关于患者一般情况，如性别、年龄、婚姻、病程、文化水平、经济情况、病程、病情严重程度等对肝硬化患者焦虑抑郁的影响，在现有国内外文献报道中，专家持两种不同意见，其中多数研究支持患者一般情况与焦虑抑郁症状有明显的关系。

3.1 性别

焦虑抑郁症状在性别上有明显差异，并且女性肝硬化患者焦虑抑郁发生率比男性高。有研究报道女性焦虑和抑郁的发病率分别是男性的2 倍和1.5 倍[19-20]。考虑与需要承担更多的家务劳动，产前、产后心理负担，照顾孩子，易受自身更年期和妇科疾病的困扰，还有一些社会工作的歧视等因素相关。

3.2 年龄

年龄是焦虑抑郁症状的一个独立危险因素，老年人焦虑抑郁症状明显比年轻人重。年龄本身就是一个不可更改的事实，随着年龄增长，各器官功能逐步下降，所能承受的经济压力、社会压力的能力逐步降低，同时老年人疾病易感性与子女聚少离多等因素也有关。

3.3 婚姻

与离异患者相比，婚姻良好患者焦虑抑郁评分明显低。不幸的婚姻失去了情感寄托、归属感、经济支持，深深影响离异家庭成员的心理健康，同时带来许多负面影响，使患者更易患上焦虑抑郁障碍。

3.4 病程

病程越长的患者焦虑抑郁评分越高。该病属于慢性迁延性疾病，久治不愈，病情反复，相关并发症多。如食管胃底静脉曲张、腹腔积液、电解质紊乱、多器官衰竭等发生的机会显著增加，病情、症状逐渐加重，都会增加患者心理压力。

3.5 疾病严重程度

国内外研究[21-22]主流观点是疾病程度越重，患者Zung氏焦虑自评量表(SAS)、Zung氏抑郁自评量表(SDS)或医院焦虑抑郁量表(HADS)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)得分越高。处于失代偿期的B级和C级患者，常伴有并发症，提示病情严重，预后差，生存质量明显下降，治疗费用高，尤其是C级患者，严重影响患者生存时间，短期死亡风险最高，治疗效果的未知数及肝脏功能进一步衰竭，机体内环境失去平衡，加重患者心理负担，造成患者心理精神障碍。

3.6 肝硬化类型

不同类型的肝硬化患者焦虑抑郁症状不同。国外有研究发现非酒精性肝病汉密尔顿焦虑得分明显高于酒精性肝病组[23-24]，混合性肝硬化患者的焦虑抑郁得分明显高于其他类型肝硬化。考虑混合性肝硬化是两种及以上原因导致肝硬化并存的情况，病因多，治疗复杂，合并病毒肝硬化的患者同时可能需要抗病毒治疗，需要承担更高的经济负担和更多的社会、家庭压力，导致患者焦虑抑郁得分较其他类型更高。

3.7 其他

经济收入差、自费、学历低及住院时间长的患者更容易患有焦虑抑郁症状。这类患者大多数来源于农村。肝硬化达严重失代偿期，病情反复，需要多次住院，支付高额治疗费用。农村人口本来经济来源途径少，而患者又丧失劳动能力，由家庭经济来源转变为家庭经济负担，感到担忧、不安，常有放弃治疗、甚至有轻生的念头；住院时间延长，说明病情相对复杂，患者承受生理和心理双重打击，很容易对生活丧失信心，不良心理情绪问题随之产生。

4 肝硬化患者中焦虑抑郁症状的评估方法

《综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识》[25]不主张非精神科医生做出焦虑症的诊断，要求能识别症状的描述与诊断，症状较重、伴有严重失眠、精神痛苦严重、有既往发作史等情况时，应结合精神科医师意见。焦虑症状和抑郁症状的简易筛查可采用“焦虑症状90 秒4问题询问法”、GAD-7和“抑郁症状90 秒4问题询问法”、患者健康问卷抑郁量表(PHQ-2)。目前国内评价焦虑或抑郁量表有：HADS、SAS、SDS、患者健康问卷抑郁量表(PHQ-9)、患者健康问卷焦虑抑郁量表(PHQ-4)、老年抑郁量表(GDS)、状态-特质焦虑问卷(STAI)、HAMA，其中HADS、SAS、SDS是临床工作中最常用的量表，有较好的信度和效度。有关焦虑抑郁障碍的诊断必须由专业精神科医师参考ICD-10精神与行为障碍分类及《焦虑抑郁障碍防治指南》等相关指南具体内容规定。

5 治疗策略

由于肝硬化与焦虑抑郁症状关系密切，以疾病治疗为中心的传统治疗策略不全面，需要新的治疗策略。心理和物理治疗策略逐渐得到临床医师重视，如认知行为疗法、支持性心理疗法、放松训练、动机访谈、重复经颅刺激(rTMS)、无抽搐电休克(MECT)、生物反馈疗法及音乐、冥想、瑜伽等疗法在临床实际应用中的效果得到肯定。参阅大量文献，具体措施如下。

5.1 医生与护士

建立良好的医患信托关系，做好交流沟通工作。初步评估患者心理情况，认真倾听，及时发现患者不良情绪，注意保护患者隐私；医生为患者提供肝病相关知识信息，包括疾病病因、传染方式、临床表现、并发症、治疗及预后，可以以PPT、肝硬化健康手册、宣传栏等形式，一对一针对性或分组进行，同时还要交代清楚治疗过程中重要药物的不良反应；科普疾病中常见不良心理情绪，使患者认识焦虑抑郁等不良情绪在肝硬化进程中的负性作用。护士应协助医师。制订护理健康处方，如合理的饮食指导，正确的运动指导，规范作息时间，制订用药注意事项，心理放松治疗等[26]；始终带着微笑去工作。

5.2 病房环境

根据患者情况，适当调整患者住院环境，如保持病房安静，男女患者分别管理，放置一些花草，并保证一定的阳光，播放轻音乐；鼓励患者之间建立良好的人际关系，让患者心情愉悦，减轻孤独感；增加报纸刊物或电视节目，丰富患者住院期间的生活。

5.3 家庭环境

建立良好的亲人关系，包括夫妻、子女、亲戚关系。家属关心爱护患者，多种途径帮助患者解决高昂的医疗费用问题，享受国家医疗卫生政策，缓解经济上的压力。

5.4 社会

同事及朋友消除对患者的歧视态度，积极建立良好社会关系；参加社会上的公益援助活动；社会团体给予关爱和照顾，社会各层面给予主观上的支持，共同为患者营造良好的社会环境。综上所述，肝硬化患者普遍存在焦虑抑郁等不良负性心理问题，并受性别、年龄、婚姻、病程、文化水平、经济情况、病程、病情严重程度等多种因素影响，在分子水平上两者密切相关，相互作用。对于肝硬化合并焦虑抑郁患者，需要采取“医院-家庭-社会”综合治疗模式，以患者为中心，医院为指导，争取社会支持力量，共同改善患者生存环境，延缓疾病进展，提高患者生活质量。

[1] WANG F S，FAN J G，ZHANG Z，et al.The global burden ofliver disease：the major impact of China[J].Hepatology，2014，60 (6)：2099-2108.

[2] ILOEJE U H，YANG H I，SU J，et al.Predicting cirrhosis risk b as ed on the level of circulating hepatit is B viral load[J].Gastroenterology，2006，130(3)：678-686.

[3] LOWE B，SPITZER R L，WILLIAMS J B，et al.Depression，anxiety and somatization in primary care：syndrome overlap and functional impairment[J].Gen Hosp Psychiat，2008，30(3)：191-199.

[4] WEINSTEIN A A，KALLMAN P P J，STEPANOVA M，et al.Depression in patients with nonalcoholic fatty liver disease andchronic viral hepatitis B and C[J].Psychosomatics，2011，52(2)：127-132.

[5] POPOVIC D D J，CULAFIC D M，TEPAVCVIC D B，et al.Assessment of depression and anxiety in patients with chronic liver disease[J].Vojnosanit Pregl，2015，72(5)：414-420.

[6] DOGAR I，SIDDIQUI N，BAJWA A，et al.Relationship between liver diseases and levels of anxiety anddepression[J].J Pak Psych Soc，2009，6(2)：61-64.

[7] 丁淑芬，鲁萍.住院肝硬化患者抑郁情绪及相关因素的调查分析[J].现代护理，2007，13(10)：945-946.

[8] 肖春阳，陆伦根.免疫细胞在肝纤维化发生发展中的作用[J].临床肝胆病杂志，2015，31(9)：1532-1536.

[9] 陈蓓，刘沁毅.慢性乙型肝炎、乙型肝炎后肝硬化患者伴发焦虑、抑郁与细胞因子关系的初步探讨[J].肝脏，2011，16(3)：237-239.

[10] SCHIEPERS O J，WICHERS M C，MAES M，et al.Cytokines and major depression[J].Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry，2005，29(2)：201-217.

[11] 张建良，殷科姗.肝硬化病人伴发抑郁与免疫功能的关系[J].世界感染杂志，2008(8)：435-437.

[12] DUFFIELD J S，FORBES S J，CONSTANDINOU C M，et al.Selectivedepletion ofmacrophages reveals distinct，opposing roles duringliver injury and repair[J].Clin Invest，2005，115(1)：56-65.

[13] IMAMURA M，OGAWA T，SASAGURI Y，et al.Suppression ofmacrophage infiltration inhibits activation of hepatic stellate cellsand liver fibrogenesis in rats[J].Gastroenterology，2005，128(1)：138-146.

[14] HARA M，KONO H，FURUYA S，et al.Interleukin-17A plays a pivotalrole in cholestatic liver fibrosis in mice[J].J Surg Res，2013，183(2)：574-582.

[15] LAN R Y，SALUNGA T L，TSUNEYAMA K，et al.Hepatic IL-17responses in human and murine primary biliary cirrhosis[J].J Autoimmun，2009，32(1)：43-51.

[16] LEMMERS A，MORENO C，GUSTOT T，et al.The interleukin-17 pathway is involved in human alcoholic liver disease[J].Hepatology，2009，49(2)：646-657.

[17] YU X，GUO R，MING D，et al.Ratios of regulatory T cells/T-helper 17 cells andtransforming growth factor-β1/interleukin-17to be associated with thedevelopment of hepatitis B virus-associatedliver cirrhosis[J].J Gastroenterol Hepatol，2014，29(5)：1065-1072.

[18] HILSABECK R C，PERRY W，HASSANEIN T I.Neuropsychological impairmentin patients with chronic hepatitis C[J].Hepatology，2002，35(2)：440-446.

[19] CHAGAS M H，TUMAS V，LOUREIRO S R.Validity of a Brazilian version of the Zung self-rating depression scale for screening of depression in patients with parkinson′s disease[J].Parkinsonism Relet Disord，2010，16(1)：42-45.

[20] 王敬斋，张树荣.Zung 焦虑抑郁自评量表对消化内科门诊患者焦虑抑郁的测评[J].临床消化病杂志，2016，28(3)：150-153.

[21] ROCCA P，COCUZZA E，RASETTI R，et al.Predictors of psychiatric disorders in liver transplantationcandidates：logisticregression models[J].Liver Transpl，2003，9(7)：721-726.

[22] 张小春.不同类型肝硬化患者焦虑和抑郁状态特点与护理应对[J].中华高血压杂志，2015，23(1)：219-220.

[23] EDWIN D，FLYNN L，KLEIN A，et al.Cognitive impairmentin alcoholic and nonalcoholic cirrhotic patients[J].Hepatology，1999，30(6)：1363-1367.

[24] GLEDHILL J，BURROUGHS A，ROLLES K，et al.Psychiatric and social outcome following liver transplantationforalcoholic liver disease：a controlled study[J].J Psychosom Res，1999，46(4)：359-368.

[25] 吴文源，魏镜，陶明，等.综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识[J].中华医学杂志，2012，92(31)：2174-2181.

[26] 曲文超.创新型护理干预在乙肝肝硬化失代偿期患者护理中的应用效果[J].保健医学研究与实践，2013，13(6)：67-69.

2017-04-13

(本文编辑：张红)

夏丁昌(1990— )，男，山东省聊城市人，在读硕士。研究方向：消化内科。