阿屈磷酸盐致双侧非典型性转子下骨折一例报告

朱清华，张成生，韩庚奋

阿屈磷酸盐致双侧非典型性转子下骨折一例报告

朱清华，张成生，韩庚奋

股骨骨折；阿屈磷酸盐；骨质疏松

1 病例资料

女，71岁。因外伤致双髋部疼痛伴双下肢活动受限2 h就诊，门诊行双侧正侧位股骨X线片示：双侧转子下骨折，左侧骨折呈斜形，右侧骨折呈螺旋形，遂以双转子下骨折收入院。8年前诊断为慢性阻塞性肺气肿(COPD)并小细胞肺癌(SCLC)，采用CE(卡铂+足叶乙甙)化疗方案后肿块消失，同时予泼尼松、布地奈德治疗，为防止骨质疏松，每周口服阿屈磷酸盐70 mg。查体：体温36.5℃，脉搏75/min，呼吸18/min，血压145/90 mmHg。意识清晰，语言流利，慢性病面容，声音低沉。心肺腹未见明显异常。专科检查：双下肢内收、短缩畸形，双侧byrant三角底边两侧相等，双侧大转子下4～5 cm处畸形、肿胀、压痛，双下肢活动受限。查血白细胞5×109/L，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白100 g/L；尿常规、血清钙、25-OH-D3及碱性磷酸酶均正常。核素骨扫描未发现肺癌骨转移。术前检查未发现手术禁忌证。遂在全身麻醉下行双侧转子下骨折髓内钉内固定术，术后恢复良好。复阅读X线片，发现患者外侧股骨皮质增厚，骨折线呈斜形，符合非典型性骨折(AFFS)的特点，结合患者长期服用阿屈磷酸盐药物史，诊断为双侧非典型性转子下骨折(阿屈磷酸盐所致)。嘱其停用阿屈磷酸盐，口服维生素D和钙盐，定期监测血清钙和25-OH-D3水平。

2 讨论

2.1 双磷酸盐类药物作用机制 目前全球步入老龄化社会的速度加快，每6位老龄妇女至少有1位是骨质疏松患者[1]。双磷酸盐类药物对原发性骨质疏松或糖皮质激素引起的骨质疏松有确切疗效，可有效阻止骨丢失及转换过程，促进骨形成，是有效的骨吸收抑制剂，与骨组织有高亲和力，能抑制破骨细胞对骨小梁的溶解和破坏，同时可抑制骨重塑，提高骨密度和骨强度，阻止肿瘤引起的溶骨性病变，加强骨吸收，预防脊椎骨折或非脊椎骨折。近年关于双磷酸盐类药物引起AFFS的报道逐渐增多[2-5]。然而，作为长期服用双磷酸盐类药物的潜在并发症，如AFFS，临床易忽视，甚至误诊、漏诊。

2.2 AFFS的定义及诊断标准 2009年美国骨和矿物研究协会(ASBMR)研究组复习了AFFS相关文献，将其定义为由低能量所致的位于小转子以下至股骨髁以上的一类特殊性骨折[6]。在ASBMR提出严格的AFFS定义之前，其常冠以应力骨折和股骨骨折，发病率为10～35/10万[7]。AFFS诊断标准如下：①骨折前骨折部位有慢性疼痛病史；②骨折呈横形；③骨折位于小转子下；④有局部骨皮质反应；⑤属应力不全骨折。

骨活组织病理检查(活检)证实双磷酸盐与AFFS密切相关。ASBMR回顾分析了18例骨折，发现所有患者(髂骨和邻近骨折区域)的骨质凋亡率均降低，成骨细胞数量减少，四环素标记减少或降低[7]。然而，也有研究表明骨吸收同时伴随骨形成[8]。有学者于骨折近端进行活检，发现双磷酸盐并不影响髂骨细胞的成骨作用[9]，但骨折可刺激骨生长，故上述结果不一定可信。在髂骨区进行活检，更能准确反应AFFS的病理特点，进一步完善骨折区和非骨折区的活检资料将是未来研究的重点[6]。

复阅本例X线片，发现患者双股骨外侧皮质增厚，不存在骨质疏松，说明服用阿屈服磷酸盐增加了骨密度，对预防骨质疏松有确切疗效，同时反证了患者骨折为双磷酸盐所致的AFFS。

2.3 双磷酸盐所致AFFS的临床特点 有证据表明AFFS可归于应力骨折，有相同的临床特征：①在骨折前均有骨折局部区域疼痛[10]等前驱症状；②应力骨折局部有骨膜骨痂形成，表明骨折前有骨折修复，而AFFS则有股骨外侧皮质增厚[8]；③长期服用双磷酸盐可能导致骨更新率下降，即吸收损伤组织的能力下降，加速骨折[11]。

考虑应力骨折是由于反复、过度的应力负荷作用于健康骨组织所引起，故将AFFS归为不全骨折更精确，因其体现了AFFS在正常负荷下骨折的特点。AFFS多为发生在股骨外侧皮质增厚的横行骨折，若涉及内侧皮质，则为非粉碎性或轻微粉碎性的斜形骨折。提示临床对长期服用阿屈磷酸盐的患者要警惕AFFS的发生，且其在发病前骨折部位有慢性疼痛，可在服药前告知患者该药的不良反应，尽早来医院就诊，如发现骨折部位外侧皮质增厚，应停用该药，口服维生素D和钙盐，预防AFFS的发生。

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014040 内蒙古 包头，解放军291医院骨科

R683.42

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10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.038

2016-12-08 修回时间：2017-01-05)