输卵管妊娠切除术后继发性腹腔妊娠一例

刘 畅，刘珊珊，王秀秀，金月梅，邵艳萍，王渠源

输卵管妊娠切除术后继发性腹腔妊娠一例

刘 畅，刘珊珊，王秀秀，金月梅，邵艳萍，王渠源

妊娠，异位；输卵管切除术；手术并发症；妊娠，腹腔

腹腔妊娠为特殊类型的异位妊娠，临床较少见。以往关于继发性腹腔妊娠的报道，多见于输卵管妊娠行保守治疗后，对滋养细胞大网膜种植机制讨论较少。我院近期收治输卵管妊娠切除术后继发性腹腔妊娠1例，临床较罕见，易忽视，现分析报告如下。

1 病例资料

女，22岁。因停经80 d，下腹痛1 d入院。孕2产0，停经30 d时自测尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)(+),后出现右下腹隐痛伴少量阴道流血，当地医院诊断为异位妊娠，急诊行剖腹探查术,术中见右侧输卵管妊娠，遂行右侧输卵管切除术，术后未复查血β-HCG。3 d前再次出现阴道不规则流血，量少，色红。1 d前突发下腹痛，在当地医院行妇科彩色多普勒超声(彩超)检查示：子宫右后方见一4.9 cm×3.4 cm大小的不规则回声。为进一步诊治就诊我院急诊。否认术后性生活史，平素体健。查体：体温37.4℃，脉搏118/min，呼吸24/min，血压80/50 mmHg。腹膜刺激征及移动性浊音均(+)。入院当日查血β-HCG 2801.80 U/L。妇科彩超示：右附件区见一3.6 cm×3.7 cm大小的混合回声，形态欠规则，界限欠清，内无血流；左附件区无明显包块，左卵巢未显示；盆腔积液厚6.1 cm。初步诊断：异位妊娠，右侧输卵管切除术后。急诊行剖腹探查术，术中见盆腔广泛粘连，积血约1000 ml，大网膜与前腹膜粘连，大网膜、肠管、子宫及右侧附件粘连成团，分离后见子宫大小正常，右侧输卵管缺如，未见活动性出血，左侧附件及右侧卵巢未见明显异常；大网膜上可见直径约2 cm的蓝紫色结节，有活动性出血。术中行大网膜部分切除术，解剖大网膜可见绒毛组织。术后病理报告：大网膜内可见绒毛组织及滋养细胞。术后第2天血β-HCG降为254.06 U/L。确诊为继发性大网膜妊娠，后患者症状平稳出院。1周后复查血β-HCG 19.23 U/L，16 d后复查血β-HCG 1.74 U/L。

2 讨论

腹腔妊娠指位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内妊娠，发病率为1∶15000[1]，占异位妊娠的1%[2]，其中原发性腹腔妊娠是指受精卵直接种植于腹膜、大网膜、肠系膜等处，临床极少见；继发性腹腔妊娠常继发于输卵管妊娠流产或破裂后，胚胎从输卵管排入腹腔，由偶有存活的胚胎绒毛组织附着于腹腔重新种植而形成。大网膜血管丰富，病灶常被其包裹，因此，继发性腹腔妊娠以大网膜妊娠最常见[3]，表现为停经后持续性下腹痛，或突发下腹痛,或出现阴道流血、上腹部不适等症状，少数可因腹痛剧烈出现休克症状。这种突发疼痛是因为腹腔种植部位缺乏A-S反应,未充分蜕膜化造成种植部位出血而引起[4]。本例为输卵管切除术后，且术后无性生活史，故可排除原发性大网膜妊娠，考虑为继发性大网膜妊娠，可能为绒毛破碎残留组织种植于大网膜所致。

妊娠滋养细胞是一种在组织发生学、细胞属性、形态特征上均有别于体细胞的具有独立生物学行为的特殊细胞，其生物学行为更接近于恶性肿瘤细胞，具有侵袭母体组织和血管的特点[5]。正常生理状态下，滋养细胞的侵袭性具有明显的时间性[6-8]，即侵袭功能仅发生在妊娠早期阶段，在妊娠12周时达到高峰，后逐渐减弱,在妊娠14～20周时基本结束。细胞侵袭功能的实质是蛋白酶对组织的水解作用。基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase, MMP)是一类锌依赖性蛋白水解酶，激活后可降解细胞外基质的大多数成分。分析本例大网膜异位妊娠种植的可能机制为：滋养细胞侵袭性强，术中清除妊娠组织时微小组织散落，或术前病灶破裂出血致滋养细胞散落腹腔，同时释放多种基质蛋白水解酶，依赖其侵袭特性侵入大网膜血管内皮，重建动脉，使母体血液进入绒毛间。然而，大网膜周围组织少,合体滋养细胞发育差，合成的多种激素、酶和细胞因子不足以维持妊娠，故出现腹痛等症状。对于破裂型或流产型患者，盆腔有积血时，术前禁冲洗，以防发生滋养细胞播散；手术时应先于平卧位吸净盆腔积血，再采用头高位，让积血流入盆腔，吸净流入盆腔的积血，最后再采用头低臀高位进行手术。

目前对于滋养细胞残留尚无统一的治疗方法[9]。大网膜血运丰富，一旦破裂，出血较多，易较快引起休克。预防及早期诊治是关键，同时异位妊娠患者术后需严密监测血β-HCG的水平变化。血β-HCG常作为腹腔妊娠手术后的随访观察指标，当异位妊娠组织完全清除后，早期血β-HCG会下降20%以上，甚至更低，若此后持续下降，则提示治疗满意[10]。Spandorfer等[11]提出若术后第1天血β-HCG下降小于50%则发生滋养细胞残留的概率升高，下降大于77%则无滋养细胞残留。目前关于腹腔妊娠的报道较少，大网膜妊娠更少见[12]，故临床易忽视，如未及时发现和处理可致严重后果。提示输卵管妊娠行患侧输卵管切除术后，仍有滋养细胞脱落残留的可能，临床应引起高度重视。

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130041 长春，吉林大学第二医院妇产科

王渠源，E-mail:wangqy6809@sina.com

R714.223

B

1002-3429(2017)03-0068-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.026

2016-12-06 修回时间：2017-01-11)