碳酸锂缓释片的临床使用——读者来信

·读者园地·

碳酸锂缓释片的临床使用
——读者来信

碳酸锂；不良反应；药物治疗；毒性反应 ；

编辑先生：

我们最近在临床上使用的锂盐剂型都换成了缓释片，但不知道碳酸锂缓释片与以前的普通片有何区别，在双相障碍的治疗剂量是多少，如何调整剂量，还担心缓释剂型会不会促使锂在体内蓄积增加，导致锂中毒的风险升高。请专家指教！

一位年轻的精神科医生

答读者来信

这位医生：

目前国内临床上使用的碳酸锂缓释片采用的是骨架型缓释技术，单次服药后经4～4.5 h血药浓度达峰值，每日服药1～2次；而碳酸锂标准制剂(普通片)口服后1～1.5 h达峰，每日服药2～3次。除此之外，碳酸锂缓释片与普通片在药代学和药效学诸方面都是相同的。

碳酸锂缓释片的使用剂量准确地讲是根据血锂浓度来确定，对双相障碍躁狂发作急性治疗最佳血锂浓度为0.8～1.2 mmol/L，维持治疗为0.4～0.8 mmol/L，1.4 mmol/L为有效浓度上限[1]。《中国双相障碍防治指南》(第2版)建议目标血锂浓度为0.8～1.2 mmol/L[2]。最近，国外一项锂盐与安慰剂对双相障碍 I型患者维持治疗的双盲对照研究[3]显示，血锂浓度维持在0.6～1.2 mEq/L(1 mEq/L=1 mmol/L)时，躁狂或抑郁的复发风险均降低(P<0.001)；而血锂浓度<0.6 mEq/L时，与安慰剂相比并不能降低躁狂或抑郁复发的风险(P>0.05)，与血锂浓度0.6～1.2 mEq/L相比躁狂或抑郁复发风险却升高了1倍多(P<0.05)，提示足剂量的锂盐可以更有效地预防双相障碍 I型躁狂或抑郁的复发。由于锂不与血浆蛋白结合，也不参与代谢，在现有知识基础上，只要具备检测血锂技术，临床上完全能够做到根据血锂浓度来调整双相障碍不同时期锂盐的使用剂量，可以说这是精神科最精准的治疗。但是，如果不能检测血锂浓度，则应根据药物说明书的推荐剂量，结合临床(患者的耐受性)来调整。

锂绝大部分(约95%)经肾脏排出，从肾小球滤出的锂约80%在近曲小管和钠竞争性重吸收，缺钠或肾小球滤出减少可导致体内锂潴留，也就是蓄积，这是锂排泄减少造成的，与是不是缓释剂型完全无关。值得注意的是，钠盐摄入和血锂水平呈负相关，增加钠摄入可促进锂排除，缺钠则锂潴留，可使血锂升高达中毒水平[1]。

锂盐的治疗窗较窄，血锂浓度超过1.4 mmol/L即可出现锂中毒。加之肾小球滤出的锂重吸收后仍保留原有活性，体内蓄积过多后更易导致锂中毒，因此，预防锂中毒便成为锂盐临床使用过程中最重要的问题。一般来说以有效血锂浓度的下限作为锂盐治疗的目标剂量较恰当，因为检测血锂常规在早晨未服药之前采样，这时血锂浓度基本上是一天当中的最低点。必须指出的是，临床上不能依靠血锂检测来预防锂中毒，切不可错误地认为有了血锂检测就不会发生锂中毒。因为即使做到每周检测1次血锂，只要患者连续数天钠的摄入过少和/或丢失过多均可诱发锂中毒。所以，预防锂中毒更重要的是需要密切关注各种可造成机体缺钠的有关因素。对于精神疾病患者，除了躯体、药物相互作用等因素外[1]，进食即钠的摄入多少显然是最常见的影响因素，故须做好患者及家属的健康教育。当然也不应以增加钠的摄入作为预防锂中毒的一个手段，因为这必然提高了达到有效血锂浓度的锂盐剂量，从而增加了锂从肾小球滤出及肾脏负担。因此，健康教育的重点是，要求患者保持正常的规则的饮食及钠摄入，一旦出现各种可导致缺钠的情况时(如持续的低盐饮食或进食锐减、发热、腹泻、脱水等)，就应及时减药或临时停药。另外，锂盐治疗中出现中毒往往有先兆或早期中毒症状，例如反复呕吐和腹泻、双手细颤变为粗大震颤、极度无力、烦躁不安和轻度意识障碍等。不良反应与中毒之间并无截然分界，患者原有不良反应的明显加重或突然出现严重不良反应均可能就是锂中毒的先兆。由此可见，临床观察至关重要，作为临床医生应该能够熟练掌握锂盐不良作用的准确识别，这样才能更好地预防锂中毒。

[1]沈渔邨.精神病学[M].第5版. 北京：人民卫生出版社,2009:908.

[2]于欣，方贻儒. 中国双相障碍防治指南(第二版)[M]. 北京：中华医学电子音像出版社,2015：110.

[3]Nolen WA,Weisler RH.The association of the effect of lithium in the maintenance treatment of bipolar disorder with lithium plasma levels:a post hoc analysis of a double-blind study comparing switching to lithium or placebo in patients who responded to quetiapine (Trial 144)[J].Bipolar Disord 2013,15(1):100-109.

南京医科大学附属脑科医院 侯钢

E-Mail:ghou58@sina.com

R749.053

A

1005-3220(2017)02-0143-02